1. Показания и противопоказания
2. Предоперационная визуализация и планирование хирургического вмешательства
3. Анатомические соображения
4. Хирургический доступ
5. Кюретаж, цементирование и адъювантная терапия
6. Поражения I типа
7. Поражения II типа
8. Поражения III типа
9. Поражения IV типа
10. Реконструкция мягких тканей и закрытие ран
11. Постоперационный уход
12. Осложнения и исходы
13. Резюме
14. Список использованной литературы

Лечение метастатического поражения костей таза представляет собой серьезный вызов для хирурга-ортопеда. Хотя в большинстве случаев метастазы в кости таза лечатся неоперативно с применением паллиативных мероприятий, иногда показано и хирургическое вмешательство.

Метастазы в кости таза могут вызывать боль по множеству причин, включая нарушение структуры костей (угрожающий или состоявшийся патологический перелом) и прорастание опухоли в мягкие ткани, приводящее к компрессии жизненно важных структур. Сложная анатомия и близость критически важных структур в тазу делают хирургическое лечение заболевания более сложным.

При рассмотрении вопроса о хирургическом лечении важно, чтобы хирург-ортопед взвесил риски и пользу от процедуры, так как обширная операция может не принести пользы пациенту с ограниченной предполагаемой выживаемостью.

Как и в большинстве случаев костного метастазирования, метастазы в кости таза чаще всего возникают в результате рака предстательной железы, молочной железы, легких, почек и щитовидной железы, причем первичная опухоль молочной железы и почек требует хирургического вмешательства. Другими источниками метастазирования являются такие первичные злокачественные опухоли, как рак матки, толстой кишки, прямой кишки и эндометрия, а также гематологические злокачественные опухоли, такие как лимфома и миелома.

Хирургическое лечение можно разделить на внутриочаговые вмешательства, включая чрескожные абляции и открытый кюретаж (с адъювантной терапией или без нее), и внеочаговые вмешательства, как правило, внутренние или наружные гемипельвэктомии. По опыту авторов, большинство метастатических поражений, требующих хирургического вмешательства, лечатся внутриочаговыми процедурами, так как значительное число осложнений и длительное восстановление после гемипельвэктомии часто перевешивают пользу, если операция не является лечебной.

Варианты восстановления после внутриочаговых процедур различны, и в этой главе будут рассмотрены некоторые из них. Основным хирургическим вспомогательным средством для реконструкции при метастатическом заболевании остается цемент из ПММА благодаря преимуществам адъювантного термического некроза опухоли, высвобождению антибиотиков из цемента и почти немедленной структурной поддержке.

а) Показания и противопоказания. За редким исключением онкологическое излечение не является целью операции при метастатических поражениях костей таза. Первостепенные задачи — облегчение боли, улучшение функции и обеспечение структурной стабильности. С учетом этого в качестве основного метода лечения выбирают кюретаж с адъювантной терапией, за которым при необходимости следует структурная стабилизация. У пациентов с трудноконтролируемой болью, связанной с местно-прогрессирующим заболеванием, которое не удается контролировать наркотическими обезболивающими препаратами и предоперационной ЛТ, внутриочаговый кюретаж может помочь уменьшить боль и обеспечить комфорт и подвижность.

К пациентам с нарушенной стабильностью таза относятся пациенты с опухолями задней поверхности подвздошной кости, которые могут нарушить целостность пояснично-крестцового отдела. Патологические переломы вертлужной впадины, а также опухоли, распространяющиеся на крышу вертлужной впадины и сопровождающиеся разрушением кортикального слоя и болью при весовой нагрузке, также нарушают стабильность таза. У таких пациентов кюретаж и укрепление цементной конструкцией могут предотвратить продолжение эрозии и восстановить структурную поддержку, необходимую для неограниченной весовой нагрузки.

Наконец, кюретаж может быть использован для удаления одиночного метастаза у отдельных пациентов с закрытыми дефектами и предполагаемой длительной выживаемостью, у которых можно сохранить функциональную конечность. Тактика реконструкции после внутрикостной резекции зависит от места проведения операции. Общей догмой в хирургическом лечении метастазов является идея рассматривать только те реконструкции, которые позволяют весовую нагрузку сразу после операции. Идея длительного периода «иммобилизации» для пациентов с часто ограниченной продолжительностью жизни и непредсказуемым потенциалом регенерации костей (из-за опухоли и облучения) часто заставляет ортопедов-онкологов требовать немедленной структурной стабильности в послеоперационном периоде как предварительного условия для хирургического вмешательства.

Как и любая догма, это требование может измениться по мере совершенствования медикаментозной и внутриочаговой терапии, увеличения выживаемости пациентов и повышения предсказуемости терапевтического ответа костной биологии. Однако в подавляющем большинстве случаев хирургическое лечение проводят только в том случае, если ожидается постоперационная стабильность в виде ранней весовой нагрузки. Внеочаговая резекция с внутренней или наружной гемипельвэктомией редко показана при метастатическом поражении.

Показания к ней — массивность опухоли, сопровождающаяся нестерпимой болью или нефункционирующей нижней конечностью, значительное вовлечение нейрососудистых структур в опухоль и — крайне редко — случаи, когда адекватные негативные края могут повлиять на выживаемость. Хотя исследования не были посвящены конкретно метастатическим поражениям костей таза, широкая резекция, а не кюретаж, может повысить выживаемость пациентов с изолированным костным метастазом ПКК. При рассмотрении вопроса о внутренней или наружной гемипельвэктомии необходимо учитывать три структуры: седалищный нерв, сосудисто-нервный пучок бедра и тазобедренный сустав. Как правило, если вовлечены две из трех этих структур и требуется резекция, показана ампутация, так как функциональность конечности не может быть сохранена.

Хотя внутренняя гемипельвэктомия может привести к улучшению функции бедра и походки, важно отметить преимущества наружной гемипельвэктомии: меньшую частоту осложнений и более быстрый период восстановления. При выполнении гемипельвэктомии необходимо взвесить осложнения и риск смерти от резекции, а также длительный процесс реабилитации с учетом ограниченной продолжительности жизни пациента.

б) Предоперационная визуализация и планирование хирургического вмешательства. Тщательная оценка метастазов в тазовой области с помощью предоперационной визуализации имеет решающее значение перед любым хирургическим вмешательством. Обычные рентгенограммы и КТ таза и бедер необходимы для оценки полной степени костной деструкции и распространения опухоли на мягкие ткани, а также целостности тазобедренных суставов.

МРТ обычно не дает дополнительной информации за исключением поражений с диффузным интрамедуллярным распространением, таких как множественная миелома, которые могут быть недооценены при КТ. Сцинтиграфия костей проводится для выявления других метастазов в скелете. При подозрении на вовлечение крупных сосудистых структур можно использовать обычную или магнитно-резонансную ангиографию, чтобы оценить степень вовлечения сосудов и спланировать возможное закрытие лоскута. Наконец, крайне важно, чтобы гиперваскулярные поражения, такие как ПКК или карцинома щитовидной железы, подвергались предоперационной эмболизации, чтобы уменьшить потенциально обильную и опасную для жизни кровопотерю интраоперационно при кюретаже этих поражений.

После оценки всех соответствующих изображений хирург-ортопед должен быть в состоянии ответить на следующие вопросы: является ли повреждение угрожающим или состоявшимся патологическим переломом? Какова степень костной деструкции и распространения в мягкие ткани? Какой подход потребуется? Какой тип вмешательства (внутриочаговый или внеочаговый) и реконструкции необходим? Есть ли дополнительные метастазы в кости, требующие хирургического лечения?

в) Анатомические соображения. При рассмотрении вопроса о хирургическом вмешательстве по поводу метастазов костей таза необходимо глубокое знание анатомии таза (табл. 1). Костный таз делится на три области: крыло подвздошной кости, периацетабулярную область и запирательное отверстие (рис. 1). Ягодичные мышцы лежат на наружной поверхности крыла подвздошной кости, а подвздошный гребень — место прикрепления брюшной мускулатуры. На внутренней поверхности лежит подвздошная мышца, которая соединяется с большой поясничной мышцей, берущей начало на телах позвонков, и образует сухожилие подвздошно-поясничной мышцы. Это сухожилие переходит через тазовую кость и прикрепляется к малому вертелу. Между подвздошной и большой поясничной мышцей проходит бедренный нерв.

Запирательное отверстие включает отростки лобковых костей, которые соединяются с лобковым симфизом и с крестцом крестцово-копчиковой и крестцово-бугорной связками.

Общая подвздошная артерия пересекает и раздваивается вдоль крестцовых крыльев, разделяясь на внутреннюю и наружную подвздошные артерии. Наружные подвздошные сосуды выходят из таза медиально от сухожилия подвздошно-поясничной мышцы и становятся бедренными сосудами, а внутренние подвздошные сосуды выходят через большую седалищную вырезку. Кроме того, мышцы-аддукторы, передние и задние мышцы бедра и мышцы тазового дна берут начало на костях таза и могут потребовать резекции.

Другие жизненно важные не мышечно-скелетные структуры в тазу также могут нуждаться в защите при лечении метастатических опухолей таза. К ним относятся мочеиспускательный канал, предстательная железа и тело полового члена у мужчин, матка, яичники и влагалище у женщин, а также прямая кишка и кишечник. Это подчеркивает важность мультидисциплинарного подхода, который может потребоваться при этих опухолях, с привлечением коллег из урологии, общей хирургии, сосудистой хирургии, колоректальной хирургии, пластической хирургии, нейрохирургии и хирургии позвоночника.

г) Хирургический доступ. Для доступа к области метастатических поражений органов малого таза можно использовать несколько подходов, при этом выбор оптимального зависит от локализации поражения и хирургических целей. Подвздошно-паховый расширенный доступ простирается от лобкового бугорка вдоль паховой связки до передней верхней подвздошной ости и вдоль подвздошного гребня до задней верхней подвздошной ости. При передних поражениях может потребоваться расширение до контралатерального лобкового отростка и дополнительный перпендикулярный Т-образный разрез для адекватной визуализации.

При задних поражениях может потребоваться расширение до средней линии позвоночника с или без перпендикулярного расширения по средней линии. При поражениях периацетабулярной области подвздошно-паховый доступ может быть продлен латерально до бедра.

Кроме того, если поражено бедро, можно использовать переднелатеральный доступ к бедру и сделать супрацетабулярное окно. Стандартный задний доступ к бедру и вертлужной впадине также может быть использован, особенно при поражениях периацетабулярной области, в зависимости от расположения и требований к визуализации удаляемой опухоли. Можно применять и другие дополнительные подходы, включая передний внутритазовый доступ.

д) Кюретаж, цементирование и адъювантная терапия. Существует множество методов внутриочагового лечения метастатических поражений костей таза, включая чрескожную цементопластику и традиционный открытый кюретаж и цементирование. Эти внутриочаговые процедуры проводят гораздо чаще, чем внеочаговые резекции таза, поскольку они представляют собой менее инвазивные и, следовательно, менее болезненные методы лечения.

Чрескожная цементопластика — это введение цемента под визуализационным контролем для лечения или предотвращения патологических переломов и боли. Цементом обычно называют широкий спектр вязких материалов, которые вводят для стабилизации и консолидации остеолитических повреждений. Считается, что облегчение боли происходит за счет консолидации ослабленного и патологически измененного губчатого вещества кости, а также за счет термического и химического цитотоксического эффекта, возникающего при полимеризации цемента. ПММА — наиболее часто используемый костный цемент, который полимеризуется при температуре 80-120 °C. Эта экзотермическая реакция проникает на 1,5-2 мм в губчатое вещество кости и на 0,5 мм в кортикальный слой.

Рекомендуется вводить йодированный контраст в дефект до введения цемента, чтобы предсказать распределение цемента и возможные пути экстравазации. Из-за высоких температур, которых достигает ПММА в процессе полимеризации, экстравазация рядом с важными нервно-сосудистыми структурами, такими как запирательный или половой нервы, может вызвать значительные повреждения, поэтому ее следует избегать.

Чрескожные, малоинвазивные методы стабилизации с использованием цементопластики с фиксацией канюлированными винтами все чаще применяют при метастатических поражениях костей таза для усиления структурной поддержки, обеспечиваемой цементопластикой. Преимущества заключаются в снижении рисков, связанных с большими открытыми процедурами, включая уменьшение риска кровопотери, инфекций, раневых осложнений, продолжительности госпитализации и интервала между возобновлением лечения рака. При периацетабулярных поражениях (тип II) метод штатива, включающий фиксацию винтами с крупной резьбой, продемонстрировал значительное снижение болевого синдрома и улучшение функции, а также раннюю постоперационную подвижность (80% пациентов поднимались с койки в 1-й постоперационный день). Ориентация винтов включает винт передней колонны (соединяющий подвздошную кость с лобком), винт задней колонны (соединяющий седалищную кость с подвздошной костью) и поперечный винт (соединяющий переднюю и заднюю колонны с седалищным бугром).

В сочетании с цементно-винтовой фиксацией можно применять вспомогательную терапию (особенно при радиорезистентных опухолях), например абляцию. Методы чрескожной винтовой фиксации также могут стабилизировать непериацетабулярные поражения (типы I, III и IV), обладая аналогичными преимуществами. Повреждения I типа можно лечить поперечным винтом с винтом для ягодичной бугристости или без него, повреждения III типа — винтом для передней или задней колонны, а при повреждениях IV типа использовать крестцово-подвздошный и поперечные подвздошно-крестцовые винты. Открытый кюретаж и цементирование требуют создания большого кортикального окна, соответствующего расположению поражения. Затем опухоль тщательно и полностью выскабливают кюреткой, с помощью высокоскоростного бора создают единую концентрическую полость, удаляют все микроскопические образования и расширяют края полости.

После этого часто используют адъюванты, такие как фенол, жидкий азот или аргон, чтобы добиться максимального некроза опухоли в полости. Адъювантная терапия может дать хороший эффект в зависимости от предпочтений хирурга, но в литературе не доказано, что какая-либо из них лучшая. Наконец, вводят ПММА для консолидации и структурной стабилизации аналогично чрескожной цементопластике. Кроме того, использование ПММА позволяет легче определить размеры опухоли при постоперационной визуализации и планировании поля воздействия ЛТ, а также рано обнаружить местный рецидив на границе цемента и кости.

е) Поражения I типа. К метастатическим поражениям таза I типа относят поражения, вовлекающие подвздошную кость. Для хирургического лечения этих поражений обычно используют положение лежа с немного приподнятым ипсилатеральным бедром. Доступ к соответствующему участку подвздошной кости можно получить, используя заднюю поверхность стандартного подвздошно-пахового доступа. Ягодичные и подвздошные мышцы отсоединяются и отодвигаются от наружной и внутренней пластинок соответственно. На верхнемедиальной поверхности заднего подвздошного гребня нужно визуализировать подвздошно-поясничную связку, которая является хорошим ориентиром для нервного корешка L5, проходящего нижнемедиально от нее. При необходимости эту связку можно выделить, чтобы улучшить доступ. Благодаря тому, что резекции подвздошных костей обычно не нарушают целостности крестцово-подвздошных и вертлужных суставов, они редко оказывают значительное влияние на стабильность и функцию таза.

Это в сочетании с трудностями кюретажа опухолей подвздошной кости делает резекции при поражениях I типа предпочтительным методом лечения. Выполняют остеотомию подвздошной кости вокруг очага поражения. Переднюю остеотомию проводят через седалищную вырезку или чуть выше вертлужной впадины, а заднюю — через крестцово-подвздошный сустав или рядом с ним.

Эти резекции часто остаются невосстановленными, за исключением случаев, когда резецируется седалищный бугор, что приводит к нарушению непрерывности тазового кольца и, как следствие, к несоответствию длины конечности. Костную ткань можно восстановить с помощью аутотрансплантата, аллотрансплантата или металлического протеза. Исследование методом случай-контроль, в котором рассматривались пациенты с подвздошно-крестцовой реконструкцией или без реконструкции, показало одинаковые функциональные показатели и выживаемость в обеих группах. Пациентам, которым не проводили реконструкцию, требовалось меньше лекарств от хронической боли и вспомогательных средств для передвижения. Данные о последующих функциональных результатах показывают, что выполнение резекций (тип I или расширенный тип I/тип IV) без костной реконструкции — разумный вариант. Авторы предпочитают оставлять поражения I типа без реконструкции.

ж) Поражения II типа. Периацетабулярные поражения относятся к поражениям II типа и являются распространенной локализацией, при которой показано хирургическое вмешательство. Существует большое разнообразие вариантов реконструкции периацетабулярных поражений, включая интервенционные процедуры, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с цементным армированием с использованием или без использования фланцевой чашки или антипротрузионного кольца, резекционную и эндопротезную реконструкцию, а также резекционную артропластику. Наиболее часто используемый вариант реконструкции в практике авторов — артропластика. При планировании операции и оценке костного поражения по классификации метастатической вертлужной впадины (MAC) (рис. 2) важно определить, достаточно ли костной ткани в каждой области (перелом, сегментный или крупный полостной дефект) для поддержки вертлужного компонента.

Позиционирование зависит от используемого доступа. Если реконструкция бедра необходима для обеспечения стабильности при весовой нагрузке или имеется сопутствующее поражение бедренной кости (большинство хирургических случаев в практике авторов), можно использовать стандартный задний доступ к бедру — он предпочтителен благодаря его экстензионному характеру. Если используется подвздошно-паховый доступ, пациента можно разместить в положение лежа, слегка приподняв ипсилатеральное бедро. При переднелатеральном или заднем доступе к бедру пациента следует расположить латерально, при этом пораженная сторона должна быть обращена вверх. При подвздошно-паховом доступе используют средний компонент разреза. При поражениях с медиальной деструкцией кортикального слоя разрез может быть продлен на 5 см по паховой линии разреза. Затем подвздошную кость можно отделить и отвести от внутренней пластинки, обнажив медиальную вертлужную впадину.

При поражениях с латеральной кортикальной деструкцией разрез продлевают на 5 см по латеральной поверхности бедра. Затем отделяют ягодичные мышцы и отводят их от наружной пластинки, обнажая латеральную вертлужную впадину. При поражениях с эквивалентной деструкцией используют латеральный доступ, так он достаточно прост.

Периацетабулярное метастатическое поражение обычно не затрагивает суставного хряща. После первичного расширения вертлужной впадины периацетабулярная опухоль часто обнаруживается непосредственно под хрящом. После обнажения опухоли ее можно удалить и применить адъювантную терапию. Если остаются достаточные размеры подвздошной и лобковой кости, можно обеспечить фиксацию околосуставных имплантатов и использовать цемент для заполнения оставшихся дефектов и повышения стабильности. Варианты реконструкции включают полную артропластику тазобедренного сустава, реконструкцию по Харрингтону, седловидное или тазовое эндопротезирование, а также реконструкцию пористым танталом. Авторы предпочитают реконструкцию по методу Харрингтона. Это метод цементно-стержневой реконструкции, который включает установку винтов или штифтов Штейнмана антеградным или ретроградным способом, соединяющим подвздошную кость и дефект вертлужной впадины (рис. 3). Антеградная ориентация винтов может быть направлена на укрепление задней колонны, передней колонны и дна вертлужной впадины.

Костный цемент помещают в дефект для создания цементно-стержневой конструкции. Ацетабулярный компонент помещают в цемент, а к бедренной кости прикрепляют цементируемый имплантат с длинной ножкой. Tillman и соавт. сообщают о 19 пациентах, которым была выполнена трехштифтовая реконструкция по методу Харрингтона с хорошими результатами, и 18 пациентам из 19 не потребовалось ревизии. Ретроспективная работа, проведенная в учреждении автора, продемонстрировала хорошие результаты, включая частоту неудач 9,6%, и 96% пациентов смогли передвигаться после операции. Однако более высокий, чем ожидалось, процент неудач наблюдался у пациентов со значительным опухолевым поражением седалищной кости и увеличенной ожидаемой продолжительностью жизни. В этой популяции пациентов авторы рекомендуют применять данный метод с осторожностью.

Седловидный протез ранее использовали ввиду простоты установки, сохранения равенства длины конечности и хорошего внешнего вида. Частота неудач и плохие отдаленные результаты, включая функциональность, ограничили его применение при резекции опухолей периацетабулярной области. Этот имплантат крепится в бедренной кости и шарнирно соединяется с выемкой, сделанной в подвздошной кости. Сообщалось о неудачах при реконструкции седловидного протеза из-за инфекции, паралича нерва, перелома, вертикальной миграции, латерального смещения, гетеротопической оссификации и вывиха. Кроме того, эксцентричное положение нового центра бедра приводило к уменьшению амплитуды движения. Индивидуальные устройства требуют одобрения FDA перед процедурой, что ограничивает их использование ввиду длительного процесса одобрения. Более подробную информацию о резекции и реконструкции опухолей, поражающих бедренную кость, можно найти в главе, посвященной хирургическому лечению метастатических поражений бедренной кости.

Последний вариант, который не следует упускать из виду, — резекционная артропластика Фридмана-Эйльбера, или шарнирное бедро (flail hip), которая требует только закрытия мягких тканей с транспозицией бедра, заключающейся в закреплении либо присоединении проксимального отдела бедренной кости или головки бедренной кости к оставшейся подвздошной кости или крестцу. Подвешивание и стабилизация культи важны для обеспечения максимальной функции и стабильности. Эта процедура может быть выполнена без предварительной оценки количества костной ткани со стороны таза и используется авторами, когда резекция включает внутреннюю гемипельвэктомию. Преимущества резекционной артропластики Фридмана-Эйльбера заключаются в сокращении времени операции, уменьшении кровопотери и сроков пребывания в стационаре по сравнению с более сложной реконструкцией, хотя она и имеет длительный период восстановления — до 2 лет.

з) Поражения III типа. Поражения лобковой кости относят к метастатическим поражениям костей таза III типа. При открытом доступе при поражениях типа III положение пациента — лежа на спине, бедро на той же стороне слегка приподнято. Для доступа используют переднюю часть стандартного подвздошно-пахового доступа, от переднего верхнего подвздошного корешка до 2 см по лобковому симфизу. Во время доступа выделяется бедренный сосудисто-нервный пучок, маркируется сосудистыми петлями и мобилизуется. Позадилобковое пространство обнажается, и между мочевым пузырем и лобком вводят прокладку. При необходимости можно рассечь мышцы, прикрепляющиеся к нижнему краю лобковой кости.

При любой возможности предпочтительный метод лечения поражений III типа — кюретаж с высокоскоростным буром, адъювантная терапия и цементирование через кортикальное окно. Иногда лобковые кости значительно разрушены, и кортикального слоя для кюретажа не остается. В таких ситуациях разрез должен быть расширен, чтобы обнажить неповрежденный кортикальный слой с обеих сторон поражения [9]. Затем можно выполнить медиальную остеотомию до лобкового симфиза или за его пределами на противоположном лобковом отростке, а латеральную остеотомию — медиально до вертлужной впадины или через нее, стараясь сохранить как можно больше неповрежденной кости. Важно помнить, что из-за близости к опухоли иногда придется пожертвовать запирательным сосудистонервным пучком. Кроме заполнения цементом дефекта, образовавшегося в результате кюретажа, при таких поражениях не требуется формальной костной реконструкции. Важный компонент таких операций — реконструкция мягких тканей для предотвращения грыжи мочевого пузыря или мягких тканей в образовавшийся дефект мягких тканей.

Как правило, они восстанавливаются с помощью синтетической сетки или фасциального аллотрансплантата. Паховое дно также должно быть реконструировано от лобкового бугорка до латеральной части подвздошной кости для предотвращения образования брюшинных грыж. Следует позаботиться о правильном расположении бедренных сосудов, а также семенного канатика и его содержимого у мужчин.

и) Поражения IV типа. Метастатические поражения IV типа сложны в лечении, так как кровотечение может быть обильным, а обнажение нервных корешков часто затруднено из-за искаженной анатомии. При позиционировании для хирургической операции пациенты должны лежать на боку с поднятой пораженной стороной или на спине, в зависимости от расположения опухоли в сагиттальной плоскости. Если выбрано боковое положение, операционный стол наклоняют так, чтобы верхушка копчика находилась чуть ниже контралатерального бедра, чтобы расширить пространство между подвздошным гребнем и грудной стенкой для лучшего доступа. Можно использовать заднюю часть подвздошнопахового доступа. Ягодичные мышцы выделяют и отводят в сторону, чтобы получить доступ к задней поверхности подвздошной кости и крестца.

Если используют положение лежа, то аналогичный доступ с отведением ягодичных мышц применяют при более латеральных поражениях, в то время как стандартный задний доступ к средней линии используют при более центральных поражениях.

Как и в случае с поражениями II и III типов, поражения IV типа обычно лечат кюретажем и высокоскоростным сверлением, а образовавшуюся полость заполняют цементом. Если дефект не локализуется и кортикального слоя не остается из-за разрушения задней части подвздошной кости, выполняют резекцию заднего сегмента подвздошной кости. Как правило, для этого требуется резекция соседнего крестцово-подвздошного сустава, что может нарушить стабильность тазового пояса. Небольшие резекции крестцовоподвздошного сустава, затрагивающие менее 50% сустава, обычно не требуют укрепления. Дефекты, затрагивающие более 50% крестцово-подвздошного сочленения, обычно требуют укрепления остеосинтезом с накладкой или спинальной фиксирующей конструкцией для предотвращения разобщения сустава, которое может привести к нестабильности таза и постепенной проксимальной миграции подвздошной кости при нагрузке, что в свою очередь приводит к несоответствию в длине конечностей.

В итоге мышцы и рубец, образующиеся между тазом и позвоночником, также образуют биологическую стропу, помогающую стабилизировать таз. Резекции крестца ниже S1 считают структурно стабильными. Более подробную информацию о резекции и реконструкции опухолей, вовлекающих позвоночник, можно найти в главе о хирургическом лечении метастатических поражений позвоночника.

к) Реконструкция мягких тканей и закрытие ран. После резекции часто упускают из виду чрезвычайно важную часть любой операции при метастатических поражениях таза — реконструкцию мягких тканей и закрытие раны. Правильное крепление ягодичных, подвздошной и брюшной мышц имеет решающее значение для их функционирования, включая восстановление брюшной стенки для предотвращения развития грыжи. Если остается достаточно тканей кости и мышцы могут быть закрыты с приемлемым натяжением, ягодичные и подвздошные мышцы подшивают к тазовой кости нерассасывающимся швом через просверленные отверстия. Авторы считают использование двойных коротких шовных фиксаторов удобным альтернативным методом, который может обеспечить преимущество при натяжении.

Затем эту ягодичноподвздошную реконструкцию пришивают к мышцам брюшной стенки. Если между этими мышцами имеется дефект, он может быть закрыт сеткой, чтобы минимизировать риск развития грыжи. Хорошо закрытый, свободный от натяжения слой имеет первостепенное значение. Если есть слишком большое натяжение в области раны, первичного закрытия избегают, чтобы уменьшить количество осложнений, включая расхождение краев раны, образование гематом и инфекцию. В таких ситуациях можно использовать свободные кожномышечные лоскуты или лоскуты на ножке. Для стандартной гемипельвэктомии предпочтительнее использовать задний ягодичный кожномышечный лоскут, но при его применении необходимо помнить о возможности некроза кожного лоскута. Кровоснабжение этого лоскута можно оставить нетронутым, оставив прикрепленным большую ягодичную мышцу, что обеспечит перфузию из артериальных ветвей, входящих в большую ягодичную мышцу у места ее прикрепления к крестцу.

В ситуациях, когда в резекцию вовлечен задний лоскут, передний лоскут бедра, включающий кожу, подкожно-жировую клетчатку и четырехглавую мышцу, — приемлемая альтернатива. Если в операцию вовлечены и ягодичная область, и переднелатеральная поверхность бедра, можно использовать медиальный кожномышечный лоскут приводящей мышцы бедра. Другие варианты лоскутного покрытия, в том числе при больших крестцовых дефектах, включают кожно-мышечные лоскуты прямой мышцы живота, аксиальный петлевой лоскут бедра или свободный лоскут голени. Независимо от этого в подобных ситуациях важно привлечь пластического или общего хирурга для планирования и помощи в реконструкции мягких тканей.

л) Постоперационный уход. После закрытия раны над дренажами можно использовать отводящую подушку, чтобы минимизировать нагрузку на швы в период заживления. Дренажи обычно оставляют до тех пор, пока отток не уменьшится до приемлемого уровня, что обычно занимает от 3 до 5 суток. Во время установки дренажей в практике авторов продолжается прием антибиотиков. Реабилитация с использованием физиотерапии рекомендуется после операции с целью обеспечения возможности передвижения, а также активного и пассивного диапазона движений в тазобедренном суставе в той мере, насколько это позволяет вариант выполненной операции.

м) Осложнения и исходы. Хотя смертность при операциях по поводу метастатических поражений костей таза относительно низкая, частота осложнений может быть значительной. Систематический обзор семи опубликованных исследований, посвященных открытой репозиции и внутренней фиксации при метастатических поражениях костей таза, показал, что периоперационная смертность и частота осложнений составили 3,3% и 19,5% соответственно.

К общим осложнениям, приведенным в этом исследовании, относятся интраоперационные кровотечения, параличи нервов, травмы мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и кишечника, осложнения при заживлении ран, инфекции и дислокации протезов, инфекции и переломы аллотрансплантатов, грыжи, ишемия кишечника и тромбоз глубоких вен. В исследовании, включавшем данные о 160 больных, подвергшихся операциям в объеме гемипельвэктомии, было обнаружено, что увеличение времени и сложности операции связано с увеличением частоты раневой инфекции и некроза лоскута. В связи с огромным количеством осложнений, связанных с хирургическим лечением метастатических поражений костей малого таза, важно тщательно проконсультировать пациентов о целях операции и риске общих и критических осложнений до ее проведения, чтобы обеспечить получение информированного согласия.

Не существует валидированной балльной системы, которая помогла бы оценить функциональность после резекции таза или хирургического вмешательства по поводу метастатического поражения костей таза, и опубликовано мало исследований, посвященных изучению результатов.

Внутриочаговые процедуры широко варьируют по размеру и объему, поэтому сопутствующие осложнения также различны. При наличии показаний чрескожные методы стабилизации таза приводят к снижению болевого синдрома и улучшению функциональных показателей при относительно быстром восстановлении и минимальном количестве осложнений со стороны имплантатов. В систематическом обзоре, включающем семь опубликованных исследований, посвященных хирургическому лечению метастатических поражений костей таза, 93% пациентов сообщили об уменьшении боли и 94% — о сохранении или улучшении функционального статуса после операции.

При оценке в литературе гемипельвэктомии частота осложнений (при первичном и метастатическом поражении) колеблется от 20 до 50%. В ретроспективном обзоре, в котором сравнивались внутренняя и наружная гемипельвэктомии, функциональные результаты были схожи.

Хотя пациенты с наружной гемипельвэктомией лучше переносили операцию при выписке из стационара, у них также наблюдалось усиление боли и дисфункции мочевого пузыря. Несмотря на эти неприятности и осложнения, операция по поводу метастатических поражений костей таза может быть чрезвычайно полезной для улучшения качества жизни пациента.

н) Резюме. Метастатические поражения костей таза редко требуют хирургического вмешательства, но в случаях патологического перелома, непрекращающейся боли или некоторых солитарных метастазов операция может быть полезна для пациента. Вмешательства варьируют от небольших внутриочаговых операций, таких как чрескожная цементопластика или кюретаж с или без вспомогательной терапии и цементирования, до внеочаговых расширенных резекций, таких как внутренняя или наружная гемипельвэктомия. В связи со сложностью анатомии таза требуются обширная предоперационная визуализация и планирование, а также консультация с представителями других хирургических специальностей. Важно, чтобы любая операция приводила к допустимости ранней весовой нагрузки и была сопоставима с потенциальными осложнениями и ограниченной продолжительностью жизни.

Несмотря на вероятность развития осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, было показано, что в целом результаты могут быть довольно хорошими и при наличии четких показаний хирургическое лечение может привести к улучшению качества жизни пациентов.

- Читать далее "Особенности операции при метастазах в бедренную кость - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2026