1. Клиническая картина
2. Консервативное лечение
3. Хирургическое лечение
4. Нарушение фиксации
5. Минимально инвазивные процедуры
6. Интрамедуллярные стержни
7. Открытая репозиция и внутрикостная фиксация
8. Артропластика и эндопротезирование
9. Резюме
10. Список использованной литературы

Симптоматические метастазы в кости встречаются примерно у 20% пациентов с известным метастатическим заболеванием. Однако результаты аутопсии больных раком свидетельствуют о том, что частота встречаемости в этой популяции достигает 70%. Частота симптоматических метастатических поражений костей возросла благодаря внедрению нового эффективного системного лечения и положительному влиянию этого фактора на выживаемость онкологических пациентов.

Хотя точная частота метастатических поражений бедренной кости неизвестна, проксимальный отдел бедренной кости остается распространенной локализацией костных метастазов во внеосевом скелете. Половина метастатических поражений локализуется в шейке бедра, 20% — в вертельной области и 30% — в подвертельной области. В этой статье на сайте речь пойдет о метастазах, поражающих бедренную кость.

По завершении этой статьи на сайте вам станут известны клинические признаки и симптомы, связанные с метастатическим поражением костей бедра, вы поймете важность соответствующего обследования пациентов с метастазами бедренной кости и индивидуальной стратегии лечения пациента, а также ознакомитесь с оперативными и неоперативными методами лечения симптомов и улучшения подвижности.

а) Клиническая картина. Как и у большинства пациентов с метастазами в кости, боль — наиболее распространенный симптом, обычно влияющий на способность передвигаться. Пациенты с установленным диагнозом рака могут обратиться с очаговой болью, что побуждает к их дальнейшему обследованию.

У пациентов, которым недавно был поставлен диагноз рака, метастазы в кости могут быть обнаружены во время обследования. И наконец, некоторые пациенты могут прийти с жалобами на боль без установленного диагноза рака, а затем в ходе обследования у них выявляется метастатическое поражение костей из невыясненного первичного очага.

Боль бывает разной. Некоторые пациенты могут испытывать тупую боль, в то время как у других наблюдается сильная постоянная боль. В любом случае боль обычно усиливается при ходьбе и движении. Покой может облегчить симптомы, но он редко обеспечивает их полное устранение. Симптомы могут сохраняться в течение различных периодов времени. Некоторые врачи приписывают эти симптомы артриту и назначают лечение на основании этого диагноза, что приводит к задержке постановки реального диагноза или патологическому перелому.

Такие пациенты часто обращаются в отделение неотложной помощи либо приходят к своему лечащему врачу или врачу-онкологу с болью и нарушением способности передвигаться. Обычно их направляют к хирургу-ортопеду для дальнейшего обследования и лечения. В случае клинических проявлений со стороны бедренной кости пациенту можно назначить рентгенограмму тазобедренного или коленного сустава или КТ брюшной полости и таза. Эти методы визуализации могут выявить патологию, требующую направление к хирургу-ортопеду. Важно, чтобы после осмотра хирургом-ортопедом обследование проходило строго по рекомендациям с целью предотвращения неправильного лечения.

Во-первых, лечащий хирург должен получить ортогональные рентгенограммы всей бедренной кости. Это может оказаться невозможным, если перелом уже произошел, и в этой ситуации лучше использовать расширенную визуализацию с помощью КТ бедра. Изображение всей бедренной кости позволит хирургу более детально охарактеризовать и определить степень поражения, что очень важно при выборе метода лечения. Необходимо также выполнить визуализацию таза для выявления поражения вертлужной впадины, особенно если рассматривается возможность артропластики проксимального отдела бедренной кости.

Во-вторых, сцинтиграфия всего скелета (WBBS) может помочь определить, присутствуют ли другие очаги поражения в бедренной кости или в других частях скелета. В случае одиночного поражения бедренной кости следует проявлять осторожность. По некоторым данным, 10% таких костных поражений не являются вторичными метастазами и могут представлять собой первичную саркому кости. Пациенты с солитарными костными поражениями, даже с известным диагнозом карциномы, нуждаются в биопсии перед выбором терапии, поскольку лечение метастатической карциномы отличается от лечения первичной саркомы кости.

Обследование, описанное Rougraff и соавт. при солитарных поражениях костей, включает тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, рентгенографию пораженной кости, рентгенографию грудной клетки, остеосцинтиграфию, а затем компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза. Биопсия может быть выполнена под визуальным контролем радиологом, который обсудил случай с лечащим хирургом, проводящим операцию чрескожным или открытым доступом. В ситуациях, когда подозревается саркома, биопсия должна проводиться хирургом, который будет выполнять радикальную резекцию, или под его руководством.

Практика показывает, что WBBS можно использовать в качестве средства оценки состояния верхней конечности. Если при сканировании костей отмечается повышенная активность, необходимо выполнить рентгенографию, чтобы определить, насколько оправданно оперативное лечение. Поражение верхней конечности может повлиять на способность пациента передвигаться после лечения метастазов в бедренную кость, поскольку таким пациентам часто требуются вспомогательные устройства при передвижении и занятиях лечебной физкультурой.

б) Консервативное лечение. Для пациентов, не имеющих патологического перелома, не входящих в группу риска по патологическому перелому и не являющихся кандидатами на операцию, можно рассмотреть варианты консервативного лечения. Методы консервативного лечения включают фармакотерапию основного злокачественного новообразования (химиотерапия, гормональная или иммунотерапия), бисфосфонаты, ингибиторы рецептора, активируемого RANKL, и ЛТ.

Хотя бисфосфонаты по-прежнему используют для контроля боли и снижения риска ССС на фоне метастатического поражения костей, деносумаб, ингибитор RANKL, получил признание и в этой популяции пациентов. Деносумаб представляет собой моноклональное антитело против RANKL и служит для подавления активации остеокластов. Некоторые исследования показывают, что деносумаб более эффективен, чем золедроновая кислота, в снижении частоты и времени развития ССС. Метаанализ, проведенный Zhang и соавт., продемонстрировал превосходство деносумаба над золедроновой кислотой в снижении числа ССС у пациентов с метастазами в кости, при этом не было выявлено различий в клинических результатах при хирургическом вмешательстве на пораженной кости, ЛТ костного метастаза или патологическом переломе.

Для тех, кто способен и может надежно соблюдать ограничения на фоне системного лечения, может быть рассмотрена возможность безопасной нагрузки с помощью костылей или ходунков. Однако следует избегать использования консервативной терапии у пациентов с угрожающими патологическими переломами бедренной кости. Попытки консервативного лечения в этом случае могут привести к более обширному хирургическому вмешательству. Консервативное лечение угрожающих или состоявшихся патологических переломов бедренной кости должно быть ограничено пациентами, имеющими противопоказания к хирургическому вмешательству.

Пациенты, не считающиеся идеальными кандидатами на операцию, — это те, чья предполагаемая продолжительность жизни очень мала, пациенты с инфицированной раной или значительными повреждениями кожи в области хирургического вмешательства, пациенты с глубоким венозным тромбозом, с обширным нейроваскулярным поражением и, наконец, пациенты с неудовлетворительным функциональным статусом и нутритивной недостаточностью.

Решение об оперативном вмешательстве принимают коллегиально пациент, хирург, врач-онколог и другие лечащие врачи.

ЛТ часто используют в качестве средства контроля боли. Стратегия лечения различна и может проводиться как одной фракцией в 8 Гр, так и несколькими фракциями, например 10x3 Гр. Обезболивание в двух группах одинаково, однако потребность в повторном лечении выше у тех, кто получал однофракционную терапию. У пациентов, не подверженных риску перелома, облучение может быть направлено только на очаг поражения. Было показано, что у пациентов, перенесших хирургическую стабилизацию, ЛТ уменьшает боль, улучшает функциональность, снижает необходимость в повторной операции и приводит к лучшему общему результату. При использовании постоперационной терапии поле облучения должно охватывать всю длину имплантата, в большинстве случаев — всю бедренную кость.

Побочные эффекты ЛТ включают усталость, раздражение кожи, подавление функции костного мозга и стрессовые переломы. Важно информировать пациентов о том, что ЛТ задерживает заживление костной ткани и что в течение 2-3 мес следует ограничить ношение тяжестей.

в) Хирургическое лечение. Для пациентов с высоким риском перелома и имевших переломы в анамнезе хирургическое вмешательство наиболее целесообразно. Перед ним важно оценить предполагаемую продолжительность жизни пациента и приблизительный прогноз. Для пациентов с благоприятным прогнозом при патологическом переломе следует рассмотреть возможность реконструкции с использованием прочной фиксации, которая скорее всего не будет требовать ревизии в течение жизни пациента.

Хотя это и не всегда возможно, идеальна профилактическая стабилизация угрожающего перелома, поскольку пациенты с состоявшимися переломами имеют худшую общую выживаемость и более длительный срок госпитализации. Было показано, что в группе пациентов с профилактической стабилизацией длинных трубчатых костей регистрируется более низкий уровень смертности в течение 1 года по сравнению с пациентами с состоявшимся переломом. Кроме того, у пациентов, подвергшихся хирургическому лечению состоявшихся переломов длинных трубчатых костей, увеличивается риск кровопотери, возрастает потребность в переливании крови, увеличивается время анестезии и частота повторных операций.

Наконец, пациенты, прошедшие профилактическую стабилизацию, реже выписываются в учреждения квалифицированного ухода и дома престарелых и чаще могут передвигаться без вспомогательных устройств по сравнению с пациентами с состоявшимися переломами.

г) Нарушение фиксации. При предоперационном планировании хирургического лечения метастазов в бедренную кость хирург должен учитывать долговечность, механические требования к фиксации и предполагаемую продолжительность жизни пациента. Частота отторжения имплантатов варьирует от 3,1 до 42% среди пациентов, проживших более 1 года.

д) Минимально инвазивные процедуры. Для пациентов с угрожающими переломами для облегчения боли и предотвращения перелома используют малоинвазивные процедуры, такие как радиочастотная абляция и цементопластика или их комбинация. Точные показания к применению этих методов лечения еще не установлены.

Проксимальный отдел бедренной кости считался местом, для которого цементопластика противопоказана. Последние данные свидетельствуют о том, что при соблюдении определенных параметров ее также можно рассматривать. К таким параметрам относятся менее 30 мм кортикального слоя и отсутствие в анамнезе перелома малого вертела. При наличии любого из этих параметров риск перелома слишком велик и цементопластику лучше не проводить. Plancarte-Sanchez и соавт. сообщили о серии пациентов, которым была выполнена цементопластика, или, как ее еще называют, феморопластика, при симптоматических поражениях костей головки, шейки и проксимальной трети бедренной кости. Они отметили уменьшение боли у пациентов, перенесших процедуру, и не столкнулись с какими-либо значительными осложнениями.

Недавнее биомеханическое исследование показало улучшение критической нагрузки и работы при изломе в результате феморопластики в проксимальном отделе бедренной кости. Кроме того, феморопластика укрепила образовавшийся дефект, что привело к снижению деформации кости и тканей, прилегающих к повреждению. Кроме того, фотодинамическая система стабилизации костей IlluminOss® может быть использована аналогично феморопластике. Опыт авторов продемонстрировал удовлетворительное снижение боли и стабилизацию у тщательно отобранных пациентов с поражением бедренной кости (рис. 3).

е) Интрамедуллярные стержни. У пациентов с болью, вызванной метастатическим поражением бедренной кости, интрамедуллярные стержни целесообразно использовать как при угрожающих, так и при состоявшихся патологических переломах. Интрамедуллярный стержень функционирует как устройство, распределяющее нагрузку, что позволяет рано начать мобилизацию и переносить весовую нагрузку. Было показано, что у пациентов, перенесших интрамедуллярный остеосинтез при метастатических поражениях бедренной кости, улучшилось состояние при болях в покое и при активности (рис. 4).

Предоперационная радиочастотная абляция болезненного остеолитического поражения кости была предложена в качестве адъювантной терапии для уменьшения распространения опухоли, интраоперационной кровопотери и улучшения обезболивания.

При использовании интрамедуллярного стержня для лечения метастазов в бедренную кость часто рекомендуется защищать всю кость. Интрамедуллярные устройства часто используют для защиты шейки бедра (см. рис. 1). Данные Д. Андерсона свидетельствуют о том, что цефаломедуллярный стержень может не понадобиться пациентам с диафизарным поражением. В данной клинической ситуации достаточно стандартного стержня, так как после стабилизации не наблюдалось развития метастатических поражений в области головки и шейки бедра.

При использовании интрамедуллярного устройства необходимо помнить о рисках и осложнениях, связанных с его установкой у пациентов с метастатическим поражением костей, которые чаще встречаются у пожилых людей: у таких пациентов может быть нарушена функция легких из-за первичного заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких. Необходимо также учитывать влияние злокачественной опухоли на легкие: могут быть метастатические поражения легких, снижение функции легких или ателектаз вследствие длительной иммобилизации, предшествующей ЛТ легких, или токсичности, связанной с фармакотерапией злокачественной опухоли. Считается, что осложнения связаны с эмболическими явлениями, вызванными жировыми или злокачественными клетками.

Имеются сообщения об интраоперационной остановке сердца и интраоперационных смертях, связанных с рассверливанием и введением стержня. Кроме того, рассверливание бедренной кости приводит к высвобождению медиаторов воспаления, которые могут активировать каскад свертывания крови. Из-за этих потенциальных осложнений установка интрамедуллярных устройств в несколько длинных трубчатых костей за одну операцию обычно не рекомендуется. Однако два недавних исследования свидетельствуют о том, что одновременная установка нескольких стержней может быть жизнеспособной стратегией лечения пациентов с множественным поражением длинных костей. Moon и соавт. представили данные, согласно которым при одновременной установке интрамедуллярных устройств смертность была такой же, как и при поэтапной установке.

Это говорит о том, что, несмотря на повышенную смертность, одновременная установка нескольких стержней может быть выполнена и что разделение этой процедуры на несколько этапов не является абсолютно необходимым. Аналогичным образом, данные, представленные Maheshwari и соавт., свидетельствуют о сходной частоте осложнений у пациентов, перенесших одноэтапный мультикостный остеосинтез и мультиэтапный мультикостный остеосинтез. Однако в этих двух группах частота осложнений была выше, чем у пациентов, перенесших одноэтапные операции на одной кости. Кроме того, в группе SSMB было отмечено сокращение продолжительности пребывания в стационаре и более быстрое время начала реабилитации.

Данные, экстраполированные с исследований на животных, продемонстрировали снижение эмболических явлений при использовании системы расширитель-ирригатор-аспиратор (RIA) (Synthes, Paoli, PA).

RIA предназначена для удаления интрамедуллярного содержимого, минимизации выделения тепла и снижения вероятности жировой эмболии. Ее также использовали для забора костного трансплантата. Cipriano и соавт. продемонстрировали, что RIA успешно извлекает интрамедуллярное содержимое, включая опухолевые клетки, и предположили, что ее применение может предотвратить системную диссеминацию [30]. В данном исследовании перфораций каналов не было, однако при использовании этой системы при метастазах в кости следует соблюдать крайнюю осторожность, так как ее расширители острее обычных и могут создавать кортикальные проломы в уже ослабленной больной кости.

Хотя интрамедуллярная фиксация — предпочтительный метод фиксации и стабилизации длинных трубчатых костей, пораженных метастазами, необходимо учитывать риск местного прогрессирования заболевания. Недавнее исследование показало, что местное прогрессирование заболевания низкое: 1,9% через 1 мес, 2,9% через 3 мес, 3,9% через 6 мес и 4,9% через 12 мес. Общая доля пациентов, у которых наблюдалось прогрессирование заболевания после интрамедуллярной стабилизации, составила 7%. К факторам риска местного прогрессирования заболевания после интрамедуллярной стабилизации относятся ситуации, когда ПКК — первичный очаг заболевания или в случае более молодого возраста пациента.

ж) Открытая репозиция и внутрикостная фиксация. Открытая репозиция и внутрикостная фиксация метастатических поражений проксимального отдела бедренной кости — следствие высокого процента неудач, связанных с нарушением срастания, поломкой имплантата и необходимостью повторной операции. Применение этих методик зависит от хирурга. Некоторые хирурги предпочитают использовать накостный остеосинтез при остеобластическом метастазировании, так как применение интрамедуллярных устройств в этой ситуации может быть затруднено. В зависимости от степени разрушения кости может потребоваться цементная аугментация, чтобы создать более прочную конструкцию и позволить пациенту весовую нагрузку в постоперационном периоде.

В ситуации угрожающих патологических переломов при солитарных повреждениях можно рассмотреть накостный остеосинтез в сочетании с полиметилметакрилатом и постоперационную ЛТ. Хирургическое вмешательство также может быть рассмотрено у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни (рис. 5).

з) Артропластика и эндопротезирование. Обширное разрушение кости, поражение суставной поверхности или потеря субхондральной кости создают трудности для обычного хирургического лечения с использованием цементопластики или без нее. В таких случаях часто требуется артропластика, поскольку отсутствие достаточного костного запаса создает проблемы при обычных методах фиксации. Кроме того, артропластике следует уделить больше внимания, учитывая, что при открытой репозиции и внутрикостной фиксации частота нарушения сращения костей при патологических переломах достигает 65%.

При поражении головки бедра, шейки бедра или межвертельных поражениях обычно выполняют цементную артропластику. Важно оценить состояние вертлужной впадины: если она не поражена, предпочтительнее использовать гемиартропластику. При артропластике важно, чтобы перед операцией была проведена рентгенографическая оценка всей кости. В некоторых ситуациях для снижения риска последующего перелома может быть оправдано использование протеза на средней или длинной ножке.

Как уже говорилось ранее, инструментальная обработка всего бедренного канала не лишена риска у пациентов с метастатическим поражением костей. Добавление ПММА в качестве средства фиксации компонентов приводит к дополнительному риску. Известна связь между интраоперационной смертью и цементированием при стандартном полном эндопротезировании тазобедренного сустава. Этот риск еще больше возрастает у пациентов с метастазами в кости. Существуют сторонники как коротких, так и длинных бедренных протезов. Сторонники протезов с короткой ножкой применяют их из-за снижения риска эмболических явлений и связанных с ними последствий.

Сторонники длинных бедренных протезов описали методы снижения риска периоперационных осложнений, связанных с цементопластикой. Randall и соавт. представили методику, в которой особое внимание уделяется активному промыванию костномозгового пространства, введению цемента на ранней стадии затвердевания и медленной установке бедренного компонента для снижения риска эмболических и других связанных с цементом явлений. По их методике цементировались бедренные протезы с длинной ножкой, и сообщений об интраоперационной смерти зарегистрировано не было. Еще 44 случая эндопротезирования тазобедренного сустава протезом с длинной ножкой без интраоперационной смертности были представлены Price и соавт.

Сторонники бедренных протезов на длинной ножке часто рекомендуют использовать их для защиты всей кости в случае развития поражения дистальнее конца более короткого бедренного протеза.

Xing и соавт. в своей серии исследований показали низкую частоту прогрессирования заболевания и развития поражения дистальнее ножки протеза, предполагая, что короткие протезы могут применяться у пациентов с поражением в проксимальном отделе бедренной кости, а протезы с длинной ножкой не всегда необходимы.

Если поражение локализуется только в дистальном отделе бедренной кости, целесообразно провести кюретаж, цементирование и стабилизацию с помощью мыщелковой пластины, динамической конструкции из компрессионных винтов/пластин или другого углового устройства (см. рис. 5). При значительном вовлечении суставной и/или субхондральной костной ткани накостный остеосинтез и/или тотальная артропластика коленного сустава обычно недостаточны, в этом случае следует рассмотреть возможность реконструкции с помощью эндопротеза.

и) Резюме. Кости остаются третьим по частоте местом локализации метастазов, а две трети патологических переломов приходятся на бедренную кость. Лечение угрожающего или состоявшегося патологического перелома требует систематического и мультидисциплинарного подхода и должно быть индивидуальным. Консервативное лечение редко показано пациентам с угрожающими или состоявшимися патологическими переломами бедренной кости. Оперативное вмешательство зависит от места и степени разрушения кости и может включать накостный остеосинтез, интрамедуллярные стержни, артропластику или эндопротезирование.

При составлении предоперационного плана необходимо учитывать гистологический тип опухоли, продолжительность жизни и долговечность фиксирующей конструкции. Лечащий хирург должен быть уверен в том, что ему будет удобно лечить эту популяцию пациентов, и не должен колебаться в направлении этих пациентов к онкологу — специалисту по опорно-двигательному аппарату, если у него нет опыта и соответствующих ресурсов.

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2026