1. Определения и историческая справка
2. Фундаментальная наука и клиническое обоснование
3. Эпидемиология костных олигометастазов
4. Показания к онкологической операции при олигометастазах
5. Хирургическая техника
6. Результаты лечения
7. Стереотаксическая абляционная лучевая терапия при олигометастатическом поражении костей
8. Чрескожная абляция при олигометастазах
9. Резюме
10. Список использованной литературы

Со времени выхода первого издания этой книги был достигнут значительный прогресс в понимании и лечении олигометастатических поражений костей. В настоящее время олигометастатическое состояние определяют в основном путем выявления ограниченного числа метастазов с помощью лучевой визуализации.

Такой подход в лучшем случае неточен, поскольку олигометастатическая популяция будет меняться в зависимости от чувствительности визуализации (обычная рентгенография 1950-х годов по сравнению с современной ПЭТ/КТ). Микроскопические метастазы остаются необнаруженными даже при использовании самых современных методов визуализации. Фундаментальные и трансляционные исследования позволили определить биологические основы олигометастазов, что дает возможность использовать биомаркеры для выявления истинной олигометастатической популяции и проводить соответствующее персонифицированное лечение.

Агрессивное местное лечение олигометастазов становится все более распространенным. Например, популяционное исследование ПКК в Германии показало увеличение числа резекций с 2006 по 2014 г., несмотря на применение эффективных системных методов лечения. На клиническое лечение олигометастатических поражений костей резко повлияло более широкое использование стереотаксической ЛТ (SABR) — синонима стереотаксической SBRT.

Как будет рассмотрено далее, многочисленные клинические исследования продемонстрировали краткосрочную клиническую эффективность SABR. Эти данные были учтены в руководствах, и в клинической практике произошел переход от хирургического вмешательства к SABR. Данные клинических исследований по хирургическому лечению костных олигометастазов отсутствуют. В 2016 г. для определения наиболее важных исследовательских вопросов в ортопедической онкологии был использован модифицированный подход Дельфи.

Из 175 вопросов-кандидатов международная группа экспертов определила вопрос «Улучшает ли резекция в сравнении со стабилизацией онкологические и функциональные результаты при олигометастатическом поражении костей?» как третий по важности исследовательский вопрос в ортопедической онкологии. К сожалению, проблемы хирургических клинических испытаний пока не преодолены, чтобы ответить на этот важный вопрос.

а) Определения и историческая справка. Олигометастатическая болезнь не поддается простому определению, несмотря на ее кажущееся интуитивное значение. Не существует точного числа очагов, которое можно было бы считать верхней границей олигометастазов. Кроме того, поражение более чем одной системы не обязательно исключает использование этого термина. Например, два поражения, одно из которых затрагивает легкие, а другое — кости, означают олигометастазы в большей или меньшей степени, чем четыре поражения, затрагивающие только легкие?

В 2020 г. крупнейшие европейские и североамериканские общества радиационной онкологии разработали консенсусное определение, основанное на мнении экспертов с использованием метода Дельфи. Они определили олигометастазы как 1 -5 поражений, каждое из которых должно быть безопасно излечимо (акцент был сделан на облучении, но лечение также может включать хирургию и методы абляции). Это определение было реалистичным для целей разработки клинических испытаний в области радиационной онкологии. Примечательно, что одно из крупнейших активных рандомизированных исследований (SABR-COMET-10) было разработано специально для изучения применения облучения у пациентов с 4-10 метастазами, что свидетельствует об отсутствии консенсуса.

Исторический обзор показывает, что хирургическое лечение «олигометастазов» проводилось до появления этого термина и, в частности, до появления многих современных теорий патогенеза и распространения рака. Alexander и Haight сообщили о 24 случаях резекции легких по поводу солитарных легочных метастазов в 1947 г. Впоследствии метастазэктомия при поражении легких получила широкое распространение. Woodington и Waugh в 1963 г. описали серию из 25 резекций печени по поводу метастазов, при этом 20% пациентов достигли более чем 5-летней выживаемости. Резекции костных метастазов были приняты позже и не столь широко, как резекции легких и печени.

Возможно, благодаря опыту торакальных хирургов в области метастазэктомии легких сообщения о случаях резекции грудины по поводу метастазов — одни из самых ранних примеров. В 1994 г. Stener и соавт. сообщили о 15 резекциях в области опорно-двигательного аппарата по поводу одиночных метастазов ПКК. Они пришли к выводу, что результаты костно-мышечных резекций значительно превосходят результаты легочных метастазэктомий, и высказались за дальнейшее использование этого метода. Хотя хирургическое лечение олигометастазов началось, по крайней мере, в 1940-х годах и стало общепринятым к 1980-м, теоретическая основа для его применения была впервые предложена Hellman и Weichselbaum в 1995 г..

Большинство современных ученых предполагают, что метастазы носят системный и широко распространенный характер, даже если их невозможно точно обнаружить. Hellman и Weichselbaum назвали это бинарной или впоследствии «лейкемиеподобной» теорией метастазов. Они утверждали, что многоступенчатый характер патогенеза и распространения рака предполагает более непрерывный спектр метастатического заболевания, и поэтому предложили «олигометастатическое состояние». Они предположили, что опухолевые клетки (в силу присущей им биологии) у некоторых пациентов могут достигать способности распространяться лишь в ограниченное число тканей или физических локализаций. На этой промежуточной стадии метастазирования пациенты могут поддаваться местным терапевтическим вмешательствам.

В качестве основного эмпирического доказательства в поддержку теории на протяжении десятилетий использовались клинические данные, демонстрирующие долгосрочную выживаемость пациентов с ограниченными метастазами, подвергшихся агрессивной хирургической резекции.

б) Фундаментальная наука и клиническое обоснование. Резекция метастатических поражений костей обычно влечет за собой большее число осложнений, чем другие виды лечения (медикаментозное, лучевое и фиксирующее), поэтому ее следует проводить только тем пациентам, которым более обширное вмешательство может принести пользу. Сторонники противоположного мнения могут утверждать, что больные с олигометастазами представляют собой подгруппу, предрасположенную к длительной выживаемости независимо от вмешательства.

Современные диагностические технологии ограничивают нашу способность определять истинные олигометастатические случаи, а многочисленные клинические данные (рассмотренные далее в этой главе) демонстрируют, что некоторые пациенты действительно получают пользу от такого подхода. Одно из потенциальных решений этой дилеммы — хирургия печени, в которой была разработана система клинических баллов, позволяющая определить, какие пациенты выиграют от резекции олигометастазов. Аналогичная система оценки для скелетных метастазов отсутствует.

Исследования, выясняющие тропизм определенных типов рака к костям, роль циркулирующих опухолевых клеток при метастатическом раке, и разработка предполагаемых биомаркеров для определения олигометастатического состояния создают современную биологическую основу для исторических клинических наблюдений. Кость обеспечивает метастатическую нишу для определенных видов рака благодаря экспрессии поверхностных белков (интегринов) и секреции хемокинов, которые привлекают циркулирующие раковые клетки в строму костного мозга и в итоге в саму костную ткань.

Такая специфичность привлечения опухолевых клеток частично объясняет относительно частое возникновение метастазов только в кости при раке молочной и предстательной желез. В более широком смысле последние данные свидетельствуют о том, что эпигенетическая регуляция перехода метастатических опухолевых клеток из эпителиального в мезенхимальное состояние влияет на тканевой тропизм.

Клетки с высокомезенхимальным профилем коррелируют с олигометастатическим статусом при постановке диагноза. Циркулирующие опухолевые клетки без явных признаков метастатического заболевания были выявлены при нескольких видах рака, и их присутствие коррелирует с общей выживаемостью при раке молочной железы, предстательной железы, толстой кишки, а в последнее время и при ПКК.

В то время как циркулирующие опухолевые клетки начали использовать в клинической практике для оценки ответа на лечение, фармакодинамики и минимальной остаточной болезни, их потенциальное применение для дифференциации олигометастатических и полиметастатических пациентов очевидно, хотя еще не разработано. Вполне вероятно, что польза циркулирующих опухолевых клеток для определения олигометастатического состояния и оценки ответов на лечение будет варьировать для разных видов рака и зависеть от проводимого лечения.

Дополнительным теоретическим обоснованием резекции костных метастазов служит коллективный опыт общих хирургов и хирургов-гинекологов в области циторедуктивной хирургии. Эту методику наиболее часто применяют при канцероматозе брюшины, она включает хирургическую резекцию всех видимых макроскопических очагов поражения, обычно выполняемую в сочетании с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией. Проспективное рандомизированное исследование этой методики продемонстрировало статистически значимое преимущество в выживаемости (22,2 мес против 12,6 мес при стандартной терапии) у больных раком толстой кишки с перитонеальным канцероматозом.

При раке яичников качество циторедуктивной операции коррелирует с выживаемостью пациенток. В обзоре Гинекологической онкологической группы, включавшем 360 пациенток, медиана общей выживаемости при микроскопической, от 0,1 до 5 см и >5 см, остаточной болезни составила 64, 39 и 19 мес соответственно. Европейское исследование 573 больных раком яичников выявило улучшение выживаемости при полной резекции всех макроскопических образований и отметило, что это была единственная значимая переменная в многофакторном анализе, влияющая на прогноз. Почему эта стратегия должна работать, если после циторедуктивной операции неизменно остаются мультифокальные микрометастазы?

Теоретические преимущества таковы: (1) удаление больших некротических масс улучшает доставку химиотерапии к микроскопическим очагам с лучшим кровоснабжением; (2) удаление резистентных клонов задерживает развитие устойчивости к химиотерапии; (3) остаточные микроскопические очаги имеют более высокую пролиферативную активность и более чувствительны к химиотерапии; (4) циторедукция может улучшить питание и функциональный статус пациентов.

в) Эпидемиология костных олигометастазов. Качественные популяционные данные о солитарных и олигометастатических костных метастазах отсутствуют. Небольшие исследования солитарного метастазирования среди отдельных видов рака дают лишь ограниченные представления о проблеме. Исследование всех больных раком молочной железы (n=5538), лечившихся с 1988 по 1998 г. в одном медицинском центре в Японии, показало, что у 120 больных (2,2%) развились солитарные метастазы в кости. Вероятно, частота солитарного метастазирования при ПКК еще выше, чем при раке молочной железы.

В исследовании 231 пациента с ПКК, которым была выполнена первичная нефрэктомия и у которых впоследствии выявлены метастазы или рецидив заболевания, проведенном в одном учреждении США, установлено, что у 55,8% из них были солитарные метастазы, причем кости были вторым по частоте местом (19%) после легких (57%). С 1999 г. Скандинавская группа по саркоме ведет проспективный многоцентровой регистр всех оперативно пролеченных скелетных метастазов. Среди пациентов с полным набором данных за период 1999-2009 гг. солитарные скелетные метастазы были обнаружены у 146 из 651 (22,4%) хирургически пролеченного пациента. На основе этих данных авторы создали прогностическую балльную систему для костных метастазов, в которой солитарные поражения предсказывают более длительную выживаемость.

Исследование с использованием того же регистра было посвящено 672 оперативным вмешательствам по поводу метастазов из молочной железы, почек, легких и предстательной железы. Частота солитарных метастазов и выживаемость после резекции единым блоком по сравнению с другими хирургическими процедурами приведены в табл. 1. Примечательные результаты исследования включают впечатляющее преимущество выживаемости пациентов с солитарными метастазами из почек, подвергшихся резекции единым блоком. Солитарные скелетные метастазы, хотя и встречаются редко, были выявлены у пациентов с раком предстательной железы и легких в дополнение к более распространенным метастазам рака молочной железы и почек.

PathFx — это инструмент поддержки принятия клинических решений, разработанный для оценки выживаемости после хирургического лечения скелетных метастазов. Солитарный костный метастаз на момент хирургического обследования — это одна из используемых прогностических переменных. PathFx не является ни популяционным, ни истинным показателем олигометастатической болезни, поскольку у пациентов с одиночным костным метастазом могут быть и другие висцеральные метастазы. Тем не менее в пяти крупных международных валидированных когортах был отмечен удивительно высокий процент (28%, 586 из 2086 случаев) одиночных костных метастазов при постановке диагноза.

С учетом редкости первичных сарком костей приведенные данные свидетельствуют о том, что солитарный и олигометастатический рак костей значительно превосходит первичные саркомы костей в типичной практике ортопеда-онколога.

г) Показания к онкологической операции при олигометастазах. Термин «онкологическая резекция» обычно подразумевает как минимум местное излечение и включает процедуры, направленные на удаление или уничтожение всех жизнеспособных опухолевых клеток; его используют для отличия от гораздо более распространенных паллиативных ортопедических процедур, направленных на облегчение симптомов без учета контроля опухоли в месте вмешательства.

Доказательств высокого уровня, подтверждающих необходимость проведения онкологической операции вместо менее агрессивных вмешательств при костных метастазах, не существует. Именно поэтому показания к резекции не являются абсолютными и должны определяться целями пациента, возможностью выполнить ему операцию, а также опытом и мнением хирурга. Потенциальные показания к резекции костных метастазов представлены в табл. 2. Основное показание к операции в большинстве случаев — продление выживаемости или даже излечение.

«Расходуемые» кости (см. табл. 2), для которых результаты при резекции, вероятно, будут не хуже, чем при фиксации или реконструкции, представляют собой еще одно относительное показание. Мелкие кости кистей и стоп, хотя и не являются «расходным материалом», часто настолько сильно разрушены опухолью, что реконструкция не представляется возможной. Классический пример этой группы — метастазы рака легкого в дистальные отделы конечностей.

«Расходуемые» кости, как правило, не требуют реконструкции. К таким костям относят:

• грудину (частично);
• лопатку (внесуставную);
• ключицу;
• ребро;
• элементы позвоночника (если удается избежать нестабильности);
• крыло подвздошной кости;
• лобковые кости и симфиз;
• малоберцовую кость (диафиз).

Периартикулярные метастазы в плече и бедре встречаются относительно часто и лечатся с помощью артропластики. Онкологическая резекция этих участков может быть выполнена с незначительным увеличением числа осложнений по сравнению с паллиативной внутрисуставной артропластикой. При поражении головки и шейки бедренной кости число функциональных проблем не увеличится, если удастся сохранить прикрепление отводящей мышцы к большому вертелу. Менее распространенные показания к резекции в противовес стабилизации — поражения костей с большим мягкотканным компонентом или образованиями мягких тканей, ущемляющими критически важные структуры, такие как нервы или сосуды. Паллиативный эффект в таких случаях вряд ли может быть достигнут без удаления опухоли, поскольку источник клинических проявлений — объемное воздействие.

Наконец, паллиативная ампутация иногда бывает лучшим вариантом в запущенных случаях, когда паллиативная стабилизация и спасение конечности не устраняют боли и менее функциональны, чем ампутация.

д) Хирургическая техника:

1. Резекция. Оптимальная хирургическая техника, а также ширина хирургического края, необходимого для достижения локального контроля костных метастазов, плохо определены. Что касается более подробно изученных сарком костей, то в сообществе ортопедов-онкологов ведутся жаркие дебаты относительно необходимого «адекватного» хирургического края. Как и в отношении других аспектов метастазэктомии, данные литературы по печеночной и торакальной хирургии более надежны в отношении хирургических краев.

Было показано, что позитивные хирургические края увеличивают риск местного рецидива у пациентов, перенесших резекцию как печени, так и легких с метастазами. Классификацию резидуальной опухоли (табл. 3), в отличие от конкретных расстояний края, обычно используют для описания состояния краев как в торакальной, так и в гепатобилиарной литературе.

К преимуществам этой классификации относят универсальность для различных дисциплин и простоту; однако все резекции R0 не могут быть эквивалентны, поскольку исследования метастазэктомии из печени показали более высокий уровень местного рецидива при расстоянии опухоли до края резекции <5 мм, а метастазэктомия из легкого показала более высокий уровень местного рецидива при расстоянии до края <10 мм.

В дополнение к локальному контролю заболевания в месте метастазэктомии края резекции R0 коррелируют с улучшением общей выживаемости при олигометастазах как в легком, так и в печени. В отсутствие данных по конкретным костям представляется разумным, чтобы хирурги выполняли резекции R0 при костных олигометастазах (предпочтительно >5 мм), основываясь на опыте резекций легких и печени.

2. Расширенный кюретаж. Кюретаж с использованием адъювантов — в настоящее время широко распространенный метод лечения хондросаркомы низкой степени. Для расширения зоны некроза опухоли вокруг кюретажной полости обычно используют такие адъюванты, как высокоскоростное сверление, жидкий азот, фенол, перекись водорода и аргоноплазменная коагуляция. Часто применяют комбинацию таких методов, как высокоскоростное сверление, криоабляция жидким азотом и орошение перекисью водорода.

Существует мало доказательств в пользу того или иного метода, и практика сильно варьирует в зависимости от опыта хирурга, предпочтений и наличия ресурсов. Использование кюретажа при костных олигометастазах спорно, а доказательная база, которая могла бы подсказать хирургам, когда и как его следует применять, ограничена. Некоторые ретроспективные исследования поддерживают использование кюретажа в качестве альтернативы резекции.

Анализ данных 295 больных с метастазами ПКК в кости, проведенный в одном учреждении, не выявил различий в общей выживаемости или частоте местных рецидивов при сравнении резекции единым блоком и кюретажа. Равноценность методов была выявлена даже среди пациентов с солитарными метастазами. В другом ретроспективном исследовании солитарных метастазов в кости таза сравнивали резекцию единым блоком и расширенный кюретаж с применением адъювантов. Разницы в общей выживаемости выявлено не было. Данные литературы по циторедукции и общие принципы лечения олигометастазов позволяют предположить, что уменьшение опухолевой массы путем кюретажа при невозможности выполнения резекции единым блоком может принести пользу.

Использование адъювантов для улучшения местного контроля также представляется разумным в свете их известных преимуществ в местном контроле доброкачественных агрессивных опухолей костей и хондросаркомы низкой степени злокачественности.

е) Результаты лечения. Резекции олигометастазов ПКК посвящено наибольшее количество клинической литературы (табл. 4). В течение многих лет хирургическая резекция была единственным доступным вмешательством для этой когорты пациентов. В настоящее время хирургическую резекцию считают стандартной терапией при олигометастатической почечно-клеточной карциноме, как указано в рекомендациях NCCN. Безопасность пациента и риск хирургических осложнений должны учитываться при метастазэктомии, особенно с учетом доступности SABR.

Уровень смертности от острых осложнений по данным исторических серий работ низкий. Резекция может быть более безопасной, чем интрамедуллярный остеосинтез в отношении острых сердечно-легочных осложнений, поскольку интрамедуллярного инструментария либо не требуется совсем, либо он применяется только после удаления опухоли. Резекции обычно требуют большего хирургического рассечения и более длительного оперативного времени, что может предрасполагать к раневым осложнениям и инфекции в популяции с и без того высоким риском (рис. 1).

Эти риски уравновешиваются улучшенным местным контролем и зачастую более прочной фиксацией, достигаемой при резекционной операции. В исследовании одного учреждения, включавшем 298 больных с патологическими переломами проксимального отдела бедренной кости, частота неудач при использовании эндопротезов составила 3,1% (n=197), штифтов — 6,1% (n=82), а внутренней фиксации — 42% (n=19) (р=0,03). Многие из случаев эндопротезирования в этом исследовании не сопровождались резекциями и поэтому не имеют прямого отношения к настоящему обсуждению.

В ранее описанном исследовании SSG, посвященном скелетным метастазам, оценивались именно случаи резекции. В SSG сообщалось о более низком общем уровне осложнений и более низком уровне повторных операций при резекции по сравнению с другими вмешательствами как при одиночных метастазах (10% против 14%), так и при множественных метастазах (7% против 11%). Недавно сообщалось о показателях осложнений среди всех случаев метастазэктомии (подавляющее большинство из которых были висцеральными) в двух больших когортах исследований с противоречивыми результатами. В Национальной выборке стационарных больных США, включавшей 1102 метастазэктомии (29% костей), частота серьезных осложнений составила 27,5%.

В исследовании Майо Clinic/UZ Leuven, включавшем 740 метастазэктомий, частота серьезных осложнений составила 8%, а периоперационная смертность — 1%. Авторы последнего исследования подчеркнули важность лечения в экспертных центрах.

Рак щитовидной железы, особенно дифференцированные подтипы, — второй наиболее изученный вид рака в отношении резекции костных олигометастазов (табл. 5). В отличие от ПКК, пациентам с дифференцированным метастатическим раком щитовидной железы радиоактивный йод уже несколько десятилетий обеспечивает эффективный вариант адъювантной терапии. Если в первой серии (1984) хирургическое вмешательство было применено при метастазировании почечно-клеточного рака из-за отсутствия других вариантов, в 1986 г. оно было использовано при метастазах рака щитовидной железы, чтобы повысить эффективность лечения радиоактивным йодом за счет снижения необходимой дозы.

На основании результатов французского исследования, включавшего данные о 1977 пациентах с дифференцированным раком щитовидной железы, получавших лечение радиоактивным йодом с 1958 по 1999 г., полная костная метастазэктомия была признана независимым предиктором выживаемости (р=0,04) при многофакторном анализе. Серии хирургических случаев из Вены, Нью-Йорка и Хьюстона продемонстрировали улучшение выживаемости при резекции всех макроскопических очагов поражения по сравнению с другими методами лечения. Сообщалось о резекции до 5 отдельных участков. На рис. 2 представлен пациент с метастатическим раком щитовидной железы, проживший 8 лет после выполнения 5 отдельных резекций (2 резекции легких, 1 позвоночника, 1 таза, 1 мягких тканей).

О скелетной метастазэктомии при других заболеваниях, кроме почечноклеточного рака и рака щитовидной железы, в литературе сообщается реже (см. табл. 5). В целом хирургическое лечение меланомы, метастазирующей в кости, имеет плохой прогноз с медианой выживаемости 1,9 мес. Однако полная резекция олигометастазов меланомы скелета улучшила выживаемость в серии из 180 пациентов с метастатической меланомой. При неоперативном (n=80), внутриочаговом лечении (n=32) и резекции (n=18) медиана выживаемости составила 4,8, 5,1 и 11,8 мес соответственно.

Авторы этого исследования провели статистический анализ для коррекции независимых предикторов худшей выживаемости, и 1-летняя выживаемость пациентов, перенесших резекцию, по-прежнему была почти в два раза выше, чем в контрольной группе. В литературе мало сообщений о лечении олигометастазов при раке легкого, предстательной железы и молочной железы. Описанные ранее исследования SSG включали небольшое количество пациентов с резекцией единым блоком при этих гистологических типах. Статистические выводы по отдельным видам рака сделать не удалось, однако было отмечено статистически значимое увеличение 20-месячной выживаемости для всех вместе взятых видов рака при лечении в сочетании с резекцией кости по поводу солитарных метастазов.

ж) Стереотаксическая абляционная лучевая терапия при олигометастатическом поражении костей. Исследования III фазы SABR продемонстрировали улучшение местного контроля по сравнению с традиционной ЛТ, улучшение ВБП и ОВ по сравнению со стандартным лечением (обычно системной терапией), а также низкую частоту ранних осложнений (табл. 6). Исследование SABER-COMET, пожалуй, наиболее часто упоминают, поскольку оно показало 5-летнюю ВБП (17,3% против 0%) и ОВ (42,3% против 17,7%, р=0,006) у пациентов с олигометастазами (1-5 поражений), получавших SABR, по сравнению со стандартным лечением. Примечательным критерием исключения из SABR-COMET было наличие метастазов в бедренную кость.

Последующее одногрупповое популяционное (всем подходящим по критериям включения пациентам в Британской Колумбии было предложено принять участие) исследование II фазы (SABR-5) SABR при наличии до 5 метастазов показало медиану выживаемости без прогрессирования 15 мес и локальный контроль 87% в течение 3 лет. Это подтвердило преимущество метода в большой гетерогенной когорте, что предполагает его широкое применение в общей онкологической практике.

Несмотря на отсутствие данных по конкретным костям, было проведено два крупных ретроспективных когортных исследования SABR, посвященных метастазам в кости. Объединенный ретроспективный анализ 356 пациентов с олигометастатическим поражением костей из 6 центров в 4 странах выявил 19,3% местных рецидивов в течение 2 лет, при этом значимым фактором риска был больший размер опухоли. При первичном раке почки и легкого риск местного рецидива был повышен в 10,8 и 6,5 раза соответственно, по сравнению с раком предстательной железы. Изучение данных о 434 пациентах (Гарвард) с олигометастатическим раком костей продемонстрировало 23,8% местных рецидивов в течение 2 лет, причем больший размер опухоли был более значимым фактором риска.

Со времени выхода первого издания книги доказательная база явно изменилась в пользу SABR, а не радикального хирургического вмешательства у пациентов с олигометастатическим поражением. Хирурги могут учесть следующие моменты при междисциплинарных обсуждениях. Многие исследования, поддерживающие SABR, включают большую долю больных раком молочной железы и предстательной железы, которые, как известно, радиочувствительны и составляют сравнительно небольшую часть пациентов, подвергающихся костной метастазэктомии. Результаты SABR при костных метастазах ПКК были неудовлетворительными в отношении местного контроля в единственном крупном исследовании, посвященном этому гистологическому типу. В многочисленных исследованиях SABR сообщалось о частоте местных неудач порядка 20% в течение 2 лет (см. табл. 6).

Это неприемлемо для резекций в ортопедической онкологии. В исследования SABR также не включаются пациенты с поражениями костей, которых считают «не поддающимися» ЛТ, они могут быть подвергнуты хирургической резекции. И наконец, пациенты, перенесшие хирургическую метастазэктомию, живут сегодня спустя десятилетия после радикального хирургического вмешательства, в то время как о пациентах, получивших терапию SABR, этого сказать нельзя из-за более позднего появления этого метода. В недавно опубликованном долгосрочном исследовании SABR-COMET после 5 лет наблюдения было зарегистрировано 10 выживших пациентов в группе SABR, только у 3 из них метастазы не были связаны с раком молочной железы и предстательной железы. В недавнем ретроспективном исследовании, проведенном в 3 крупных центрах в Италии и включавшем пациентов с остеосаркомой, которым была выполнена метастазэктомия легкого, число выживших более 5 лет составило 156 (из 461).

Наиболее впечатляющим является то, что общая 20-летняя выживаемость равнялась 29,7%, при этом 138 пациентов были живы на момент последнего наблюдения. Несмотря на то что улучшение ВБП и общей выживаемости при SABR впечатляет, остаются пациенты, для которых хирургическая метастазэктомия остается лучшим вариантом, при этом сравнительных исследований хирургического вмешательства и SABR не проводилось.

з) Чрескожная абляция при олигометастазах. Чрескожная термоабляция при лечении метастатических поражений костей исторически считалась паллиативным методом. В последнее время термическая абляция используется для лечения костных олигометастазов с лечебными целями. Многочисленные лабораторные и клинические данные свидетельствуют о том, что температура выше 60 °C или ниже -40 °C быстро вызывает гибель раковых клеток. Помимо локального контроля над очагом поражения после абляции все больше данных свидетельствует о том, что системный онкологический эффект достигается за счет иммунологического ответа пациента на опухолевые антигены, полученные в результате абляции.

Этот ответ более выражен при криоабляции по сравнению с тепловой абляцией предположительно ввиду меньшей денатурации белков, вызываемой первой. Небольшие очаги поражения технически легче поддаются абляции, поскольку существующие технологии позволяют равномерно нагревать или охлаждать ограниченные физические области. Наиболее подробно для костной ткани изучали РЧА, но другие термические методы включают микроволновую абляцию, криоабляцию, лазеры, необратимую электропорацию и высокоинтенсивный фокусированный ультразвук. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки, при этом ни один из них не имеет доказанного превосходства над другими.

Как и другие методы лечения олигометастазов, термоабляция была лучше всего изучена для печеночных метастазов, а впоследствии стала применяться для костей и других тканей. Объединенный анализ двух недавних исследований Европейской организации по изучению и лечению рака (EORTC) выявил эквивалентные показатели местного контроля между резекцией и РЧА при метастазах колоректального рака в печень размером менее 3 см.

В серии радикальных криоабляций 52 опухолей костей и мягких тканей, проведенных в клинике Майо у 40 пациентов, локальный контроль составил 87% при медиане наблюдения 21 мес. Локальный контроль при криоабляции был лучше для мягких тканей (32/33, 97%), чем для костей (13/19, 68%). Двухлетняя общая выживаемость составила 84%. В более крупном французском исследовании сообщалось о 122 лечебных абляциях костей у 89 пациентов, 69 олигометастазах у 56 пациентов и 53 угрожающих переломах у 33 пациентов.

По усмотрению врачей использовали как РЧА, так и криотерапию. Полный локальный контроль (определенный по результатам последующей визуализации) составил 67% в 12 мес. Многофакторный анализ показал, что метахронное выявление метастатического очага вместе с первичной опухолью (р=0,004), олигометастатическое поражение (р=0,02), небольшой размер поражения (р=0,001), отсутствие эрозии кортикального слоя (р=0,01) и близлежащих неврологических структур (р=0,002) — благоприятные прогностические факторы для успеха абляции. Исходя из этих предварительных данных, лечебную термоабляцию следует рассматривать при небольших костных олигометастазах с интактным кортикальным слоем, удаленных от нейрососудистых структур.

Более долгосрочные результаты были недавно представлены во французском исследовании, включавшем данные о 16 пациентах с раком щитовидной железы, которым была проведена радикальная криоабляция метастатического поражения костей. Местный рецидив выявлен в 15,4% случаев в течение 2 лет и 27,3% — в течение 5 лет. ВБП и ОВ составили 36,4% и 90,1% в течение 5 лет соответственно. Авторы пришли к выводу, что при данной конкретной гистологии и локализации результаты сопоставимы с SABR.

и) Резюме. Агрессивное местное лечение олигометастатического поражения костей оказывает очевидное положительное влияние на выживаемость пациентов. Число пациентов с олигометастазами, вероятно, будет расти благодаря улучшению визуализации, что приведет к более раннему выявлению метастазов, улучшению системной терапии, увеличивающей выживаемость пациентов и уменьшающей объем метастатического процесса, а также большей осведомленности и принятию концепции олигометастазов медицинским сообществом. Биомаркеры могут обеспечить более точное выявление пациентов, которым может помочь местное лечение с помощью абляции. Клинические испытания SABR свидетельствуют о преимуществах ВБП и ОВ у пациентов с олигометастазами, которых можно вылечить с помощью ЛТ.

Несмотря на отсутствие доказательств более высокого уровня в отношении хирургической метастазэктомии и методов чрескожной абляции, все еще есть пациенты, для которых они могут быть лучшим вариантом. Всем пациентам с метастатическим раком, у которых при визуализации выявлено ограниченно распространенное заболевание, полезно пройти оценку мультидисциплинарным консилиумом, чтобы определить, следует ли им предлагать абляционные методы для улучшения выживаемости.

- Читать далее "Особенности операции при метастазах в кости таза - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2026