Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — это метод, позволяющий доставлять высокие дозы облучения с высокой точностью за ограниченное количество фракций, что еще больше оптимизирует терапевтический коэффициент лечения.

При этом используют иммобилизационные устройства, более сильные, чем при 3DCRT, а перед каждой процедурой применяют визуальное наведение для обеспечения доставки облучения с точностью до миллиметра.

SBRT позволяет доставлять более высокую дозу излучения за более короткий курс и одновременно щадить здоровые ткани за счет быстрого снижения дозы по сравнению с 3DCRT. Это быстрое снижение дозы показано на рис. 2 с примером плана лечения SBRT метастаза в теле позвонка в сравнении с распределением дозы в плане лечения 3DCRT, показанном на рис. 1.

Было высказано предположение, что, поскольку SBRT допускает значительное повышение дозы, время до достижения контроля боли может быть короче, а продолжительность эффекта дольше по сравнению с 3DCRT. В последние годы пациентов с первичными опухолями гистологических типов, которые считаются «радиорезистентными», такими как меланома и ПКК, лечат с помощью SBRT и более высоких доз на фракцию в попытке улучшить ответ на лечение и длительность контроля боли.

Кроме того, благодаря достижениям в области новых системных методов лечения, таргетных препаратов и иммунотерапии пациенты с метастатическим заболеванием могут иметь большую продолжительность жизни, что придает особое значение стойкому контролю боли, локальному контролю и сохранению качества жизни.

К недостаткам SBRT относится увеличение стоимости из-за дополнительных мер, которые необходимо предпринимать для обеспечения безопасности пациента, а также более длительное время пребывания на аппарате для позиционирования и наведения изображения. Это может быть затруднительно для пациентов с болезненными костными метастазами.

Объем заболевания также может быть ограничивающим фактором, так как при SBRT предпочтительнее лечить опухоли меньшего размера, поэтому во многих случаях пациенты не являются кандидатами для этой методики.

На момент выхода в свет первого издания этой книги данные о SBRT при костных метастазах были ограничены и в основном касались I фазы или ретроспективных исследований. В попытке эффективно обобщить данные мы приводим результаты систематического обзора 57 исследований (опубликованных до апреля 2017 г.), в которых оценивались степень уменьшения боли и локальный контроль у пациентов с метастазами в кости солидных опухолей, прошедших SBRT, включая одно рандомизированное исследование II фазы, три нерандомизированных исследования I-II фазы, 16 проспективных когортных исследований и 37 ретроспективных когортных исследований.

Показатели локального контроля были высокими, в большинстве исследований составили 75-80%, а показатели уменьшения боли превышали те, которые ранее были зарегистрированы для традиционной ЛТ. Кроме того, имелись ограниченные сообщения о токсичности, как правило низкой, но в редких случаях наблюдались и высокие уровни токсичности. Однако авторы считают, что на основании этого обзора трудно сделать выводы, меняющие практику, ввиду высокого риска предвзятости в обсервационных исследованиях, значительной гетерогенности исследуемых групп и методов лечения, а также несогласованности в определении понятия «устранение боли».

За прошедшее время было проведено несколько рандомизированных исследований II и III фазы с опубликованными результатами, в которых SBRT сравнивалась с обычной фракционированной ЛТ при болезненных метастазах в кости. В частности, было проведено два рандомизированных контролируемых исследования, в которых сравнивались эти методы при метастазах в позвоночник.

Первое исследование II фазы, в котором 55 пациентов с болезненными метастазами в позвоночник были рандомизированы в группы однофракционной SBRT 24 Гр или 3DCRT 30 Гр в 10 фракциях, не выявило существенной разницы в показателях боли через 3 мес, но отметило более быстрое снижение показателей боли в течение этого периода времени, а также значительно более низкие показатели боли через 6 мес в группе SBRT.

Однако существенных различий в потреблении пероральной эквивалентной дозы морфина между двумя группами не было, а вторичные анализы QOL, усталости и эмоционального дистресса, а также количественной плотности костной ткани не выявили существенных различий через 3 и 6 мес. Второе исследование — NRG Oncology/RTOG 0631 — III фазы, в котором 339 пациентов с 1-3 болезненными метастазами в позвоночник с минимальным эпидуральным распространением были рандомизированы в группы однофракционной SBRT 16 или 18 Гр или однофракционной обычной ЛТ 8 Гр. Было отмечено отсутствие существенной разницы в снижении боли через 3 мес (40,3% при SBRT против 57,9% при ЛТ) и в нежелательных явлениях.

Кроме того, проведено три рандомизированных контролируемых исследования, в которых SBRT сравнивалась с обычной ЛТ при болезненных метастазах в кости, не связанных с позвоночником или смешанных. В исследовании II фазы приняли участие три группы: 45 пациентов с болезненными костными метастазами были рандомизированы в группы однократной фракции 8 Гр обычной ЛТ, однократной фракции 8 Гр с планированием дозы на основе FDG-PET/CT (диапазон доз 6,1-10 Гр) и однократной фракции 16 Гр (диапазон 14,1-18 Гр). Общая частота ответов составила 53%, 80% и 60% соответственно.

Еще одно исследование II фазы, не имеющее аналогов, включало 160 пациентов с метастазами в кости без поражения позвоночника, которые были рандомизированы в группы однофракционной SBRT (12 Гр при поражении ≥4 см или 16 Гр при поражении <4 см) или стандартной мультифракционной ЛТ (30 Гр в 10 фракциях). Исследование выявило более высокие показатели полного или частичного устранения боли через 2 нед, 3 мес и 9 мес при использовании высокодозной однофракционной SBRT. Локальный контроль был выше в группе SBRT в течение 1 года (100% против 90,5%) и 2 лет (100% против 75,6%), а различий в токсичности не отмечено.

Наконец, исследование VERTICAL — это исследование II фазы, в котором пациенты с болезненными метастазами в кости были рандомизированы в группы SBRT (1x18 Гр, 3x10 Гр или 5x7 Гр) или обычной ЛТ (1x8 Гр, 5x4 Гр или 10x3 Гр). Пациенты могли отказаться или согласиться на SBRT, если они были рандомизированы в экспериментальную группу. Из 110 рандомизированных пациентов 12 отказались от SBRT, а 7 пациентов не смогли завершить SBRT. В исследовании не было отмечено существенной разницы в устранении боли через 3 мес между SBRT и обычной ЛТ. Вторичный анализ выявил улучшение QOL при паллиативной ЛТ с сопоставимыми показателями QOL по отзывам пациентов в обеих группах.

В табл. 6 приведены опубликованные в настоящее время рандомизированные данные по сравнению SBRT с обычной ЛТ при лечении костных метастазов.

Полученные на сегодняшний день данные свидетельствуют о многообещающих, но, по общему признанию, противоречивых результатах в отношении устранения боли при сравнении SBRT с обычной ЛТ костных метастазов, поэтому для широкого внедрения изменений в стандартную практику, вероятно, потребуются более крупные рандомизированные исследования с более длительным периодом наблюдения, демонстрирующие более стойкое устранение боли.

Тем не менее существует несколько клинических сценариев, в которых можно привести весомые аргументы в пользу SBRT по сравнению с обычной ЛТ. Во-первых, SBRT следует настоятельно рассматривать у пациентов с олигометастатическими метастазами в кости, у которых первичная опухоль находится под контролем и у которых прогнозируется длительная выживаемость.

Данные в поддержку SBRT при олигометастатическом и олигопрогрессирующем заболевании будут более подробно рассмотрены в следующем разделе. Во-вторых, SBRT может быть предпочтительной для пациентов с симптоматическими метастазами в кости радиорезистентных опухолей (например, ПКК, меланомы и саркомы), особенно при наличии метастазов в позвонках и других локализациях, которые подвергают пациента повышенному риску перелома и/или компрессии.

Эффективность SBRT при радиорезистентных злокачественных опухолях была продемонстрирована с показателями локального контроля >75-80%. Важно отметить, что есть некоторые данные, указывающие на то, что SBRT может быть связана с повышенным риском компрессионного перелома позвонков, поэтому следует соблюдать осторожность при лечении одной фракцией 20 Гр и более.

Заглядывая вперед, можно сказать, что в настоящее время проводится несколько рандомизированных исследований фазы III, которые внесут вклад в этот растущий массив литературы, сравнивающей SBRT с традиционной радиотерапией, для контроля симптомов и качества жизни при болезненных метастазах в костях.

- Вернуться в оглавление раздела "Онкология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 1.9.2026