1. Необходимость паллиативной помощи при метастатическом поражении костей
2. Эволюция хосписов и паллиативной помощи
3. Клинический случай
4. Комментарий к клиническому случаю
5. Возможности для внедрения паллиативной помощи
6. Резюме
7. Список использованной литературы

а) Необходимость паллиативной помощи при метастатическом поражении костей. Комплексный уход за пациентами с метастатическим поражением костей требует паллиативной помощи, которая хорошо интегрируется с терапией рака.

Находящиеся в тяжелой стадии болезни пациенты сталкиваются с физическими, психологическими, социальными и духовными проблемами, связанными с функциональностью, мобильностью, зависимостью, физическими и психологическими симптомами. Влияние метастатического поражения костей также сопровождается многочисленными последствиями комплексного лечения, включающего хирургическое вмешательство, химиотерапию и облучение.

На рис. 2 изображены траектория развития метастатического поражения костей и применение паллиативной помощи. Паллиативная помощь должна быть интегрирована в момент постановки диагноза и продолжаться на протяжении всего цикла лечения, прогрессирования заболевания и ухода в конце жизни.

Паллиативная помощь должна быть интегрирована в помощь по всем направлениям и является обязанностью всех клиницистов-онкологов, а также специалистов по паллиативной помощи.

б) Эволюция хосписов и паллиативной помощи. Хоспис как модель ухода в конце жизни был основан в 1967 г. в Великобритании под руководством дамы Сисели Сондерс в хосписе Святого Кристофера. Дама Сондерс назвала хоспис «заботой о человеке в целом» — термин, который и сейчас отражает суть этого ухода. Первый хоспис в США был открыт в 1974 г. в штате Коннектикут.

С годами сеть хосписов постоянно расширялась, особенно после введения в 1982 г. льготы на хоспис по программе Medicare, и эта модель ухода существенно повлияла на систему здравоохранения и уход за пациентами, а также на поддержку семей, ухаживающих за ними.

Хоспис предлагает улучшенный контроль боли и симптомов, поддержку семьи, психосоциальную и духовную помощь, а также внимание к особым потребностям в последние недели жизни больного, включая время смерти, и поддержку семей в тяжелой утрате.

Хотя преимущества хосписа неоспоримы, ограничения американской модели предоставления услуг хосписа в значительной степени связаны с такими факторами, как (1) распространение льгот Medicare только на пациентов с прогнозом жизни 6 мес или менее; (2) требование Medicare, чтобы лечение в хосписе не совпадало с продолжающимся лечением болезни, например химиотерапией; (3) нежелание общественности, врачей, пациентов и членов семьи принять реальность приближающейся смерти. Эти факторы

в совокупности приводят к очень позднему обращению в хоспис или к тому, что пациенты вообще не обращаются туда, к очень короткой продолжительности пребывания в хосписе и к таким результатам, как частые госпитализации из-за неконтролируемых симптомов, неэффективный уход и низкое качество жизни (QOL). Все эти факторы особенно актуальны при метастатическом поражении костей с высоким бременем симптомов и снижением функциональности на поздних стадиях заболевания.

Хоспис по-прежнему остается моделью ухода за больными в конце жизни, а паллиативная помощь за последние три десятилетия развилась, чтобы обеспечить такую же ориентированную на комфорт помощь, которая оказывается на ранних стадиях неизлечимой болезни. Паллиативную помощь оказывают параллельно со специфическим лечением, а не только после прекращения этого лечения, и она сосредоточена на проблемах качества жизни пациента и его семьи.

Паллиативная помощь очень уместна при метастатическом поражении костей, чтобы пройти путь от первоначального диагноза до лечения и затем перейти к хоспису. Пациенты с метастатическим поражением костей неизбежно испытывают много серьезных проблем, которые решаются в рамках паллиативной помощи, включая боль, снижение функциональности и множество других симптомов и психосоциальных проблем, значительно влияющих на качество жизни.

В данной статье представлены возможности интеграции хосписа и паллиативной помощи пациентам с метастатическим поражением костей. В начале статьи на примере конкретного случая описаны уникальные проблемы QOL пациентов со злокачественными поражениями костей и многочисленные преимущества паллиативного ухода в рамках хосписа.

в) Клинический случай. Хорхе Рамирес — 75-летний бывший работник фермы, у которого три года назад был диагностирован рак предстательной железы III стадии. Он также основной опекун своей жены, 78-летней женщины с почечной болезнью в последней стадии и сахарным диабетом. Он перенес операцию и ЛТ, восстановил свою функциональность и самостоятельность, но год назад у него появились метастазы в бедренной кости и позвоночнике.

Главной целью господина Рамиреса всегда было поддержание работоспособности и облегчение симптомов, чтобы он мог продолжать ухаживать за своей женой. Его онколог и хирург совместно с физиотерапевтом оценили его физический статус и составили план упражнений, чтобы максимально увеличить его силу и функциональность, одновременно устраняя риски. Его также посетил врач-диетолог, чтобы обсудить здоровье костей, потребность в кальции и витамине D и продукты, которые помогут справиться с запорами.

Господин Рамирес был направлен в паллиативную службу своим хирургом во время постановки первоначального диагноза, чтобы получить помощь в облегчении боли, связанной с костными метастазами и побочными эффектами лечения, включая депрессию, запор, вызванный опиоидами, и бессонницу. При последнем прогрессировании заболевания господин Рамирес прошел хирургическое лечение в объеме установки интермедуллярного штифта и ЛТ на позвоночник. Эти процедуры значительно облегчили боль и сохранили больному функциональность.

Он очень боится компрессии спинного мозга или падения, в результате которого не сможет ухаживать за женой. Господин Рамирес хорошо контролирует симптомы и функционирует, хотя последние снимки показывают, что болезнь продолжает прогрессировать. Он признает, что часто не принимает лекарственные препараты, потому что тревожится о повышенной сонливости и боится не проснуться, если понадобится жене.

Его хирург и радиолог согласны с тем, что его следует снова показать специалисту по паллиативной помощи, поскольку ему, скорее всего, осталось жить всего несколько месяцев. Перед началом паллиативной помощи больной также получил дополнительный сеанс ЛТ на новый очаг в позвоночнике.

Команда паллиативной помощи провела виртуальную встречу с господином и госпожой Рамирес и их сыном Джорджем, который живет в 100 милях от них. Мистер Рамирес ранее не рассказывал сыну о своем прогрессирующем заболевании, и сын был удивлен, но теперь очень поддерживает отца, понимает, что ему требуется уход в конце жизни и что его матери потребуется новый план поддержки.

Команда паллиативной помощи помогла господину Рамиресу с направлением в хоспис в районе проживания его сына, поскольку все согласились с тем, что переезд господина и госпожи Рамирес поближе к сыну — лучший вариант.

Команда паллиативной помощи пообщалась с сотрудниками хосписа, которые начнут уход за господином Рамиресом, чтобы предоставить информацию о его истории лечения рака, перенесенной операции и текущей схеме лечения боли в костях, о невропатии и других симптомах. Служба паллиативной помощи остается доступной для телемедицинских консультаций во время переходного периода.

Господин Рамирес прожил 4 мес в хосписе, хорошо справляясь с симптомами, но в последние недели ему потребовался стационарный уход, так как он оказался полностью прикован к постели. Программа хосписа продолжала поддерживать госпожу Рамирес и Джорджа после его смерти.

г) Комментарий к клиническому случаю. Случай господина Рамиреса и его семьи иллюстрирует возможность паллиативной помощи и хосписа влиять на качество жизни пациента и его семьи. Как показано на рис. 1, QOL включает аспекты физического, психологического, социального и духовного благополучия. Траектория развития болезни требует участия паллиативной службы с момента постановки диагноза или на ранних этапах лечения и до конца жизни.

При оказании помощи господину Рамиресу учитывались также потребности его семьи и цели ухода. Этот случай — пример изменения потребностей пациента, необходимости перехода от одного варианта медицинских услуг к другому, а также необходимости постоянного анализа и оценки потребностей больного. Постоянная оценка изменений статуса и предотвращение падений также имели большое значение в поддержании качества жизни.

д) Возможности для внедрения паллиативной помощи. Цель лечения рака — оптимальная терапия, сбалансированная с вниманием к вопросам QOL. Это крайне важно для пациентов с метастатическим поражением костей. Интеграция паллиативной помощи стала еще более важной в связи с такими достижениями в лечении, как иммунотерапия, таргетная терапия, хирургические вмешательства и другие методы лечения, которые позволили увеличить выживаемость.

Поддерживающие методы лечения, пероральные и мультимодальные средства позволяют продлевать жизнь, однако, как и в случае с метастатическим поражением костей, эта продленная жизнь может сопровождаться выраженными симптомами и снижением QOL. Лечение поражения костей, как, например, терапия бисфосфонатами и деносумабом, вызывает побочные эффекты, которые необходимо устранить, чтобы повысить комплаентность пациентов к этим препаратам.

Врачи должны подготовить пациентов к таким проблемам, как боли в мышцах или суставах, влияние на почки или стоматологические риски, связанные с их применением.

1. Физическое благополучие и симптомы:
• Функциональная способность
• Сила/усталость
• Сон и отдых
• Тошнота
• Аппетит
• Запор
• Качество жизни

2. Социальное благополучие:
• Бремя ухаживающего лица
• Роли и отношения
• Привязанность/сексуальная функция
• Внешний вид

3. Психологическое благополучие:
• Тревога
• Депрессия
• Наслаждение/досуг
• Болевой дистресс
• Счастье
• Страх
• Познание/внимание

4. Духовное благополучие:
• Страдание
• Значение боли
• Религиозность
• Трансценденция

На рис. 2 показаны некоторые особенности метастатического поражения костей и возможности применения паллиативной помощи на протяжении всего периода лечения. Для многих пациентов, например женщин с раком молочной железы, продолжительность прогрессирующего заболевания может составлять несколько лет, в то время как при других видах рака, например миеломе, начало метастатического поражения костей может привести к ограничению выживаемости, более быстрому ухудшению состояния и более ранней необходимости перехода к уходу в хосписе.

е) Резюме. Активное внимание к проблемам качества жизни — основа комплексного лечения рака. Всем пациентам и их семьям, столкнувшимся с раком, но особенно пациентам с метастазами, полезен паллиативный уход, который интегрирован с момента постановки диагноза. Паллиативная помощь — это как специализированная междисциплинарная практика, так и основная обязанность всех врачей, ухаживающих за пациентами с костными метастазами.

- Читать далее "Оценка пациентом с метастазами в кости результатов лечения - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.8.2026