1. Клиническая картина
2. Фармакотерапия
3. Лучевая терапия (ЛТ)
4. Интервенционная медицина боли и боли в костях
5. Электрохимиотерапия
6. Аугментация и стабилизация позвонков
7. Резюме
8. Список использованной литературы

Метастатический процесс — одно из основных осложнений, связанных с раком. Наиболее распространенные виды рака, приводящие к метастазам в кости, — ММ, рак легкого, молочной железы, предстательной железы, яичников, щитовидной железы, мочевого пузыря и почек. В литературе описано, что примерно 60-90% пациентов с распространенным раком испытывают боль в течение жизни, а 30% из них страдают от постоянной сильной боли. Метастазы рака часто поражают осевой отдел позвоночника и кости таза, реже — длинные трубчатые кости и кости черепа.

По мере развития рака элементы, способствующие возникновению боли в костях, эволюционируют вместе с прогрессированием заболевания. Костная боль при раке имеет как ноцицептивный, так и невропатический элементы. Ноцицептивный компонент проявляется высвобождением провоцирующих боль молекул, часто выделяемых опухолевыми клетками и связанными с ними стромальными клетками, а также ацидозом, вызываемым разрушающими кость остеокластами, в дополнение к механической дестабилизации и перелому кости.

Невропатический компонент обусловлен ростом опухолевых клеток, что приводит к деструктивному процессу, повреждая дистальные афферентные сенсорные нервы, иннервирующие кость. Далее деструктивный процесс регулируется сложным сигнальным механизмом, состоящим из модуляторов воспаления и иммунной системы, что приводит к патологическому прорастанию сенсорных и симпатических нервных волокон, тем самым вызывая сенсибилизацию кости.

а) Клиническая картина. У большинства пациентов, страдающих метастатической костной болью, болевые ощущения носят прерывистый, глубокий, тупой, пульсирующий характер, но по мере прогрессирования рака боль может стать более постоянной и сильной.

По некоторым оценкам, у 20% пациентов рак прогрессирует без симптомов и боли, и патологический перелом кости часто бывает первым симптомом. Интенсивность боли не может быть предсказана в зависимости от типа рака, локализации или количества метастатических очагов в костях. Пациенты часто описывают боль при механическом движении и уменьшение боли в покое. Иногда боль в костях может сопровождаться лихорадкой, а ее выраженность у некоторых пациентов усиливается по вечерам.

Костную боль описывают как произвольную, провоцируемую активным движением, и предсказуемую. Однако это только один из вариантов, поскольку некоторые пациенты испытывают сильную спонтанную боль независимо от механического движения. Во многих случаях боль в костях разделяется на постоянную фоновую, сопровождаемую прорывной болью, и растущую, эпизодическую, острую боль, которая накладывается на постоянную фоновую.

Установлено, что 75% пациентов с метастазами в кости испытывают эпизодическую прорывную боль. Более того, эпизоды прорывной боли могут длиться всего 5 мин и иметь значительную выраженность.

Как и следовало ожидать, из-за короткой периодичности прорывной боли ее очень трудно лечить, зачастую это одно из самых сложных явлений при лечении костной боли. Обширные патологические переломы с компрессией и деструктивным повреждением неврологических структур, спинного мозга, нервных корешков, сплетений или периферических нервов приводят к развитию выраженной невропатической боли.

б) Фармакотерапия:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты подавляют синтез простагландинов через циклооксигеназы, уменьшая местный отек и сенсибилизацию, вызванную простагландинами. Метаанализ нескольких рандомизированных контрольных исследований показал, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов при онкологических заболеваниях действительно уменьшает боль, однако это нехарактерно для боли в костях при метастазах.

В других обзорах, например в недавнем обзоре Кокрановской базы данных, было проанализировано 11 исследований и сделан вывод об отсутствии убедительных доказательств в поддержку или опровержение использования нестероидных противовоспалительных препаратов отдельно или в комбинации с опиоидами в соответствии с трехэтапной схемой обезболивания при раке, предлагаемой Всемирной организацией здравоохранения. Кроме того, в обзоре отмечается наличие данных очень низкого качества о том, что некоторые люди с умеренной или сильной болью при раке могут получить значительный эффект в течение 1 -2 нед.

Эти наблюдения являются ключевыми, поскольку мы начинаем замечать ограничения анальгетической схемы Всемирной организации здравоохранения в условиях, когда пациенты с онкологией живут дольше. Поскольку живут дольше пациенты с обширным метастатическим поражением, профиль побочных эффектов нестероидных противовоспалительных препаратов может стать неблагоприятным. Самые серьезные ограничения при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами обусловлены риском желудочно-кишечных кровотечений, нарушением функции почек, сердечно-сосудистыми событиями и нарушением свертываемости крови, приводящим к кровотечениям.

Анальгетическая схема Всемирной организации здравоохранения поэтапно рекомендует использовать парацетамол (Ацетаминофен) и нестероидные противовоспалительные препараты в качестве неопиоидных стратегий перед применением опиоидов в сочетании с неопиоидными методиками. Теперь понятно, что, поскольку пожилые пациенты живут дольше и по своей природе более чувствительны к последствиям применения нестероидных противовоспалительных препаратов, следует проводить тщательный анализ риска и пользы, прежде чем рассматривать их применение.

2. Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды играют важную роль в качестве вспомогательных препаратов для лечения различных болевых синдромов, связанных с раком. Их применение может быть ключевым в течение коротких периодов времени, например в период понижения дозы других препаратов, чтобы смягчать и модулировать нейровоспалительное состояние. Они часто используются при сдавливании нервных пучков метастазами, артралгиях, вызванных химиотерапией, воспалении и давлении опухоли на окружающие структуры и, конечно, боли при метастазах в кости. Как мы уже обсуждали, используя определенный анализ риска и пользы, врач может смягчить неблагоприятные эффекты глюкокортикоиды, такие как иммуносупрессия, артериальная гипертензия, гипергликемия, язва желудка и психоз.

3. Полные агонисты опиоидных рецепторов. Опиоиды — широко используемые препараты для лечения боли у онкологических больных. Они вызывают как кратковременную, так и длительную анальгезию, что делает их полезными для лечения онкологической боли различных типов. Морфин связывается с опиоидными рецепторами, а рецепторы, связанные с G-белком, оказывают уникальное и важное влияние на нисходящие эффекты, приводящие к анальгезии. Многое стало известно о физиологии опиоидных рецепторов и фармакогеномике метаболизма опиоидов. Обезболивающий эффект опиоидной терапии может зависеть от типа и тяжести боли, а также от уникального метаболизма конкретного опиоида.

Иногда для детального изучения индивидуальных генетических различий, которые изменяют метаболизм опиоидов, используется персонализированная медицина, чтобы помочь врачу выбрать наиболее эффективную опиоидную терапию.

Опиоидная терапия имеет множество недостатков. Среди них — физиологическая зависимость, толерантность, возможность гипералгезии, запоры, подавление иммунитета, тошнота и рвота. Недавние данные свидетельствуют о том, что опиоидная терапия может способствовать прогрессированию рака. Возможность опиоидов стимулировать ангиогенез через трансактивацию фактора роста эндотелия сосудов была описана в исследованиях на животных. Хотя существуют данные in vivo, свидетельствующие о подавлении иммунитета и ангиогенеза в присутствии опиоидов, клинических данных, позволяющих применить эти знания на практике, недостаточно.

При этом наибольшим потенциалом подавления иммунитета обладает морфин, в то время как фентанил обеспечивает промежуточный уровень подавления, а трамадол и бупренорфин демонстрируют наименьшую подавляющую иммунитет способность.

4. Частичные агонисты опиоидных рецепторов. Бупренорфин — частичный агонист β-опиоидных рецепторов и антагонист к-опиоидных рецепторов. Это уникальное свойство обеспечивает бупренорфину повышенный профиль безопасности в отношении угнетения дыхания, поскольку препарат имеет так называемый потолок угнетения дыхания. Антагонизм рецепторов позволяет добиться меньшей толерантности, чем у обычных полных агонистов рецепторов. В недавнем исследовании ученые оценили профиль побочных эффектов бупренорфина и морфина, сравнивая сублингвальный бупренорфин с парентеральным морфином при боли в костях с метастазами.

Результаты исследования показали, что сублингвальный бупренорфин эффективнее снижает боль при костных метастазах, чем внутривенный морфин.

Более того, продолжительность обезболивания бупренорфином намного дольше, чем у внутривенного морфина. Бупренорфин имеет несколько форм выпуска, включая сублингвальную, трансдермальную и трансбуккальную, и ряд преимуществ по сравнению с терапией полными агонистами опиоидных рецепторов. Трансдермальный, трансбуккальный и сублингвальный способы применения дают значительные преимущества для пациентов с нарушением работы пищеварительного тракта. Было отмечено, что бупренорфин ассоциируется с меньшими когнитивными нарушениями, запорами, толерантностью, тошнотой и рвотой по сравнению с терапией полными агонистами опиоидных рецепторов.

Кроме того, при использовании бупренорфина отмечается менее выраженное подавление иммунитета, поэтому он один из самых безопасных опиоидов при почечной недостаточности — коморбидном состоянии, часто встречающемся у пациентов с прогрессирующей злокачественной опухолью. С учетом положительных сторон бупренорфина в нескольких исследованиях было предложено рассматривать его в качестве анальгетика первой линии на основании эффективности, безопасности и универсальности.

5. Бисфосфонаты и деносумаб. Бисфосфонаты улучшают кислотное микроокружение опухоли по мере вовлечения в нее окружающих тканей, тем самым вызывая снижение резорбции костной ткани и уменьшение активации кислоточувствительных ионных каналов. Эти свойства позволяют бисфосфонатам оказывать не только стабилизирующее действие, защищая кость, но и анальгетический эффект. Как уже говорилось ранее, при любой терапии важна тщательная оценка риска и пользы. Остеонекроз челюсти связан с приемом бисфосфонатов и является осложнением и побочным эффектом. Он должен быть учтен при анализе риска и пользы до начала применения препарата.

Деносумаб — это моноклональное антитело против RANKL. Деносумаб при подкожном введении значительно снижает частоту ССС по сравнению с бисфосфонатами. Систематический обзор применения деносумаба при скелетных метастазах по сравнению с внутривенными бисфосфонатами показал не только снижение частоты ССС, но и значительное замедление прогрессирования боли и тенденцию к улучшению качества жизни.

6. Трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты уже давно используют для лечения невропатической боли. Они были изучены и признаны эффективными при неонкологических болях. Этот успех позволил использовать терапию трициклическими антидепрессантами и при лечении болей, связанных с раком. Как правило, трициклические антидепрессанты следует принимать вечером, поскольку они вызывают сонливость.

Известно, что трициклические антидепрессанты уменьшают депрессивные симптомы и, скорее всего, влияют на нисходящий тормозной путь, ослабляя входящие болевые сигналы и снижая общее восприятие боли. Несмотря на их преимущества, существуют потенциальные побочные эффекты, такие как сонливость, запор, задержка мочи, сухость во рту, ортостатическая гипотензия, нарушение функции печени, аритмия, удлинение интервала QTc и кома. При выборе этой терапии необходимо провести оценку риска и пользы, поскольку побочные эффекты могут ограничить ее применение у пожилых пациентов.

7. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина предоставляют уникальные возможности для решения проблемы боли в костях. Если говорить более конкретно, то боль проникает в организм через сенсорный ноцицептивный тракт, известный как спиноталамический тракт. Афферентные сигналы поступают в организм и служат сигналом тревоги, предвещающим возможное повреждение. По мере распространения боли от периферии к мозгу она обрабатывается на различных уровнях мозга, и в итоге к ней подключаются разные рефлекторные дуги. Почти одновременно сверху вниз поступает сигнал, направленный на ослабление болевого ответа.

Нисходящий тормозной путь опирается на серотонинергическую систему и играет важнейшую роль в модуляции ноцицепции через нисходящие болевые цепи. Дулоксетин модулирует и облегчает работу серотонинергической и норадренергической систем, усиливая нисходящее торможение, тем самым ослабляя или приглушая ответ на входящий болевой импульс. Кроме того, хотя это и остается спорным, было отмечено, что дулоксетин влияет на уровень простагландинов и ИЛ-6 — важных модуляторов костного ремоделирования, потенциально укрепляя остеобласты. Дулоксетин показан для лечения невропатической и мышечно-скелетной боли и может служить важным вспомогательным средством для лечения костной боли при метастазах.

8. Терапия кетамином. Кетамин — производное фенциклидина. В первую очередь его используют как индуктор анестезии. При этом в субанестетических дозах кетамин является мощным анальгетиком, который можно применять для снижения хронической невропатической боли, связанной с раком, и боли в костях при метастазах. Кетамин можно вводить перорально, интраназально, сублингвально, местно, а также парентерально, внутримышечно, нейроаксиально и интраректально. Обезболивающее действие кетамина в значительной степени обусловлено антагонизмом NMDA рецепторов. Кетамин также связывается с опиоидными рецепторами.

Этот путь агониста опиоидных рецепторов служит еще одним средством активации анальгезии. Кетамин может снизить потребность в опиоидах и уменьшить толерантность к ним. Кроме того, в большинстве случаев кетамин обеспечивает стабильность гемодинамики и не угнетает дыхательную функцию. Кетамин может вызывать диссоциативный анестетический эффект; однако этот эффект в значительной степени зависит от дозы, и предварительное применение бензодиазепина может смягчить некоторые из этих эффектов. Тем не менее важно взвесить риски и преимущества терапии перед ее началом.

Кетамин может повышать внутричерепное давление, поэтому его следует избегать при психозах или тяжелых аффективных расстройствах. Кроме того, терапия кетамином противопоказана людям с судорогами и делирием в анамнезе. При приемлемом соотношении риска и пользы кетамин может служить отличным вспомогательным средством для пациентов с выраженной болью в костях при метастазах на фоне длительной опиоидной терапии.

в) Лучевая терапия (ЛТ). ЛТ уже давно играет роль вспомогательного средства для обезболивания пациентов с костной болью при метастазах. Более того, существует настоятельная рекомендация, основанная на весомой доказательной базе, что однодозовая, низкофракционированная EBRT обеспечивает полноценное обезболивание. Существует три вида ЛТ, обычно используемых при боли в костях: дистанционная ЛТ, ЛТ половины тела и радиофармацевтические препараты.

В систематических обзорах показано, что EBRT, проводимая в виде одной или нескольких фракций, обеспечивает 50-процентное облегчение боли у более чем 40% пациентов и значительное или почти полное облегчение в течение 1 мес у 24% пациентов.

Радиоактивные изотопы фосфор (P)-32 и стронций были двумя первыми радиоизотопами, таргетными к костям, которые стали использоваться в лечении боли при костных метастазах. Затем были разработаны самарий, Sm-153, рений (Re)-186 и Re-188 как изотопы, обладающие специфичностью в лечении боли в костях при метастазах. Кроме того, сейчас предложена новая парадигма, в которой хлорид Sr-89 и лексидронам Sm-153 эффективны в лечении боли в костях при остеобластическом раке предстательной железы после лечения Sr-89. Существуют доказательства умеренного качества, подтверждающие положительный эффект применения радиоизотопов по сравнению с плацебо для контроля боли в краткосрочной и среднесрочной перспективе.

Однако следует отметить и более высокую частоту тяжелых вторичных нежелательных явлений, таких как лейкопения и тромбоцитопения.

г) Интервенционная медицина боли и боли в костях:

1. Радиочастотная абляция OsteoCool. Радиочастотная абляция отдельных метастатических поражений направлена на улучшение качества жизни, повышение функциональности и уменьшение отсроченных скелетных и неврологических событий. Стандартная медицинская помощь при болезненных костных метастазах часто включает бисфосфонаты и дистанционную ЛТ. Обезболивающий эффект от бисфосфонатов и облучения часто наступает не сразу и может длиться несколько недель. Кроме того, облучение может привести к увеличению частоты переломов.

Хотя хирургические методы помогают справиться с болью и улучшить целостность скелета, они также могут повысить риск инфекции и длительного восстановления после фиксации и стабилизации. Радиочастотная абляция при метастатических поражениях позвонков продемонстрировала успех в лечении боли и позволяет стабилизировать состояние с низким риском. Создание полости в области очага поражения путем абляции и ее последующая стабилизация полиметилметакрилата (ПММА) составляют основу методики OsteoCool. Радиочастотная абляция опухоли и стабилизация удовлетворяют основным целям — обезболиванию и улучшению функции опорнодвигательного аппарата, а также укреплению целостности кости.

Радиочастотная абляция с использованием системы OsteoCool позволяет лечить метастатические очаги в области тел грудных и/или поясничных позвонков, периацетабулярной области, подвздошного гребня и/или крестца [42]. В недавнем многоцентровом исследовании приняли участие 106 пациентов из 14 международных исследовательских центров. Лечению подвергались опухоли, затрагивающие грудопоясничный отдел позвоночника, таз и крестец. Все процедуры были технически успешными, в 97% случаев после них проводили цементопластику. Через три дня после процедуры абляции более чем у 50% пациентов наблюдалось клинически значимое улучшение состояния со снижением оценки самой сильной боли минимум на 2 балла.

Пациенты продолжали испытывать значительное уменьшение боли, причем клинически значимое улучшение наблюдалось примерно у 75% пациентов через 1 мес и более чем у 85% пациентов через 6 мес. Средняя боль также демонстрировала постоянное значительное уменьшение с течением времени.

2. Высокочастотный ультразвук. Под магнитно-резонансным или ультразвуковым наведением высокоинтенсивные ультразвуковые волны фокусируются на небольшой, четко очерченной области, вызывая биологический нагрев тканей и коагуляционный некроз, что приводит к точной и локализованной абляции. Лечение высокочастотным ультразвуком (HIFU) показало безопасность и эффективность, поэтому может стать компонентом мультимодального подхода к лечению различных заболеваний, обеспечивая смягчение боли, потенциальный локальный контроль опухоли и в некоторых случаях реминерализацию трабекулярной кости.

В области опорно-двигательного аппарата HIFU получило одобрение FDA для лечения костных метастазов, но его применение было распространено и на другие заболевания, такие как остеоидная остеома, десмоидная опухоль, сосудистая мальформация с низким кровотоком и остеоартроз фасеточных суставов. Высокочастотная ультразвуковая терапия предлагает средство для смягчения боли, обусловленной метастатическими поражениями. Существует несколько постулатов о том, как HIFU вызывает обезболивание: использование тепла для повреждения надкостницы делает ее нечувствительной, а также приводит к уменьшению опухолевой нагрузки за счет коагуляционного некроза.

3. Интратекальная терапия. Еще одно средство лечения боли в костях при метастатическом поражении — это сложная доставка лекарственных препаратов в интратекальное пространство. Размещение интратекального катетера обеспечивает прямую доставку лекарств, а специфичность уровня размещения катетера позволяет точнее направлять препараты. Доставка этих препаратов облегчается с помощью самоуправляемой интратекальной помпы.

Различные препараты, включая морфин, баклофен и зиконотид, одобрены FDA для интратекального применения. Тем не менее на практике используют несколько препаратов, которые не входят в список разрешенных, включая местные анестетики и комбинации этих препаратов. Доставка препаратов непосредственно в центральную нервную систему минует системный кровоток. Это имеет множество преимуществ и может снизить профиль побочных эффектов. Интратекальное пространство — мощный путь доставки, поэтому для достижения заданного эффекта требуется меньшее количество препарата, что является залогом снижения побочных явлений и эффективности терапии.

Интратекальную помпу имплантируют хирургическим путем вместе с подкожным резервуаром в брюшной полости и подкожным туннельным катетером, который помещают непосредственно в позвоночник и располагают на определенном уровне для достижения оптимального обезболивающего эффекта.

Известно, что терапия с помощью интратекальной помпы уменьшает побочные эффекты. Например, интратекальная опиоидная терапия позволяет сократить запоры, тошноту, рвоту и усталость по сравнению с системной терапией. Интратекальная доставка препаратов также продемонстрировала улучшенную анальгезию, что в некоторых исследованиях способствовало увеличению выживаемости. Кроме того, интратекальная терапия в условиях прогрессирующего рака продемонстрировала экономическую эффективность.

Как правило, интратекальные помпы имеют режим непрерывной инфузии с возможностью самостоятельного введения пациентом объемов препаратов при определенных параметрах, запрограммированных врачом. Кроме того, некоторые устройства позволяют вводить заранее препараты, которые запланированы сверх непрерывной инфузии. Такое программирование избавляет пациента от необходимости самостоятельно корректировать терапию. Заправка устройства — это простая чрескожная процедура, поскольку в центре резервуара имеется порт, через который можно получить чрескожный доступ как для удаления препаратов, так и для пополнения устройства новыми препаратами.

При выборе интратекальной терапии врач может обратить внимание на гидрофобность, гидрофильность и плотность конкретного препарата, чтобы определить его вероятное распределение в спинномозговом канале.

Местные анестетики по типу бупивакаина могут вводиться интратекально и обеспечивать анальгезию за счет снижения характерной частоты и активации потенциалзависимых натриевых каналов. Часто местные анестетики представляют собой баланс анальгетиков, которые при совместном использовании с опиоидной терапией снижают зависимость от указанной опиоидной терапии.

Хотя морфин не следует использовать интратекально, другие опиоиды, такие как гидроморфон и фентанил, можно вводить в интратекальное пространство.

Клонидин вызывает анальгезию благодаря воздействию на α2-рецепторы на пресинаптических афферентных нейронах и постсинаптических нейронах дорсального рога в спинном мозге, снижая высвобождение нейромедиаторов и соответствующую сигнализацию от С-волокон, тем самым вызывая торможение преганглионарных симпатических нейронов.

Агонист g-аминомасляной кислоты-В баклофен можно вводить интратекально пациентам с онкологическими болями, связанными с проблемами опорно-двигательного аппарата, а также использовать для лечения спастичности. Баклофен может ингибировать как моносинаптические, так и постсинаптические рефлексы на спинальном уровне, что позволяет расслабить мышцы. Его также используют для лечения невропатической боли, поскольку рецептор γ-аминомасляной кислоты-В обычно гиперполяризует клеточные мембраны, снижая возбуждение нейронов.

Несмотря на преимущества, использование баклофена иногда приводит к побочным эффектам, таким как гипотензия, слабость, седативный эффект и задержка мочи, но резкое прекращение его приема может быть опасным для жизни: в этих обстоятельствах может возникнуть тяжелая рикошетная спастичность в сочетании со спутанностью сознания, слабостью, судорогами, рабдомиолизом и полиорганной недостаточностью.

Зиконотид — ингибитор N-типа вольтажных кальциевых каналов. Он получен из конотоксина морской улитки и одобрен FDA для интратекальной терапии при болях. Считают, что механизм действия заключается в снижении нейронной сигнализации в спинном мозге, что подавляет высвобождение глутамата, субстанции P, кальцитонин-ген-связанного пептида и других ноцицептивных нейрохимических веществ.

Дроперидол — противорвотное средство, которое можно вводить интратекально. В условиях злокачественной опухоли, когда тошнота и рвота являются частыми побочными эффектами химиотерапевтических препаратов, интратекальная терапия может быть комплексной, одновременно устраняя боль и другие симптомы. Литература изобилует упоминаниями о хеморецепторной триггерной зоне ствола мозга, дне четвертого желудочка и других центрах тошноты в центральной нервной системе. Один из авторов предлагает минимальную начальную дозу 20-30 мкг/сут с умеренным повышением на 25% в течение нескольких недель между плановыми пополнениями интратекальной помпы.

Интратекальные помпы служат платформой для доставки препаратов непосредственно в центральную нервную систему. Концентрация интратекальных инфузий и комбинированная терапия могут привести к образованию гранулем и закупорке катетера в области наконечника. Еще одно потенциальное осложнение, связанное с интратекальной терапией, — инфекция. Сообщалось как о менингите, так и о подкожной инфекции. Еще одно осложнение — нейроаксиальная гематома. Тщательный отбор пациентов и планирование хирургического вмешательства необходимы при рекомендации этих устройств пациентам, страдающим от боли, связанной с раком.

Тем не менее интратекальная терапия стала стандартным методом лечения прогрессирующего заболевания и неуправляемых трудноизлечимых болей в костях при опухолевой нагрузке, позволяющим избежать побочных эффектов традиционных вариантов лечения.

д) Электрохимиотерапия. Электрохимиотерапия — это малоинвазивный локальный метод терапии, основанный на использовании высоковольтного электрического импульса в сочетании с противораковым препаратом. Доклинические и клинические исследования подтвердили возможность применения электрохимиотерапии у пациентов с метастатическим поражением костей, продемонстрировав, что она не нарушает целостности кости и ее способности к регенерации. Поскольку электрохимиотерапия хорошо зарекомендовала себя при кожных и подкожных поражениях, в настоящее время изучают возможности ее применения при метастазах в кости и связанных с ними болях. Электрохимиотерапия не затрагивает архитектуру и структуру кости, что делает ее эффективной терапией низкого риска, направленной на устранение локальной опухолевой нагрузки и боли.

Она не вызывает некроза кости, поэтому возможно заживление с обычной костной мозолью и соответствующим временем.

Обезболивание было достигнуто у 68% пациентов, а применение обезболивающих препаратов снизилось у 45% из них. Результаты недавних исследований свидетельствуют о значительном уменьшении боли после электрохимиотерапии более чем у 50% пациентов в ранние сроки наблюдения. Более того, наблюдалось уменьшение боли даже при отсутствии объективного радиологического ответа.

е) Аугментация и стабилизация позвонков. Компрессионные переломы позвонков — одна из основных причин боли, связанной со злокачественными новообразованиями и позвоночником. Подавляющее большинство (более 90%) опухолей позвоночного столба обусловлено метастазами из других органов. Позвоночный столб — наиболее распространенное место метастазирования в скелетной системе, у 70% онкологических пациентов выявляются метастазы в кости. В грудном отделе позвоночника метастазы составляют 60-80%, в поясничном — 15-30%, а в шейном — <10%.

Наращивание позвонков может быть выполнено с помощью вертебропластики или кифопластики. Оба вмешательства проводят под контролем флюороскопии или КТ чрескожно и используют транспедикулярный подход. Вертебропластика направлена на увеличение высоты позвонка путем доступа к больному и поврежденному телу позвонка с помощью специализированного троакара. Кифопластика направлена на доступ к телу позвонка практически тем же способом. Под контролем изображения доступ к телу позвонка осуществляют классическим транспедикулярным способом. Только после доступа к телу позвонка устанавливают баллон для расширения полости поражения с последующим введением ПММА.

ПММА в качестве цемента может расширяться и увеличивать высоту тела сжатого позвонка, поскольку вступает в экзотермическую реакцию. Известно, что ПММА обладает как противоопухолевым, так и обезболивающим действием, поскольку уничтожает афферентные сенсорные сигналы вдоль тела позвонка. Увеличение позвонков и использование ПММА способствуют уменьшению сенсорного воздействия на надкостницу и снижают опухолевую нагрузку. Эта техника увеличивает высоту и стабилизирует позвоночник, поэтому является неотъемлемым краеугольным камнем в лечении онкологической боли.

ж) Резюме. Несмотря на разнообразие терапевтических возможностей для лечения боли при метастазах в кости, важно изучить каждый терапевтический метод, понять его риски и преимущества и донести эти соображения до пациента. Поскольку список терапевтических средств стал довольно обширным, необходимо учитывать, что мы далеки от того, чтобы полностью избавить пациента от боли. Важно донести ожидания до пациента и использовать процесс совместного принятия решений для постановки реалистичных целей лечения. Можно также предложить альтернативные услуги, такие как поведенческая терапия и акупунктура, которые дополнят терапевтический арсенал.

- Читать далее "Роль хосписа в паллиативном уходе за пациентами с костными метастазами - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 21.8.2026