1. Общие соображения
2. Анатомические локализации
3. Резюме
4. Список использованной литературы

Метастатическое поражение костей стопы (акрометастазы) встречается крайне редко и часто имеет плохой прогноз. Частота акрометастазов составляет от 0,01 до 0,003% среди пациентов с первичными злокачественными опухолями. Хотя любая метастатическая карцинома может вовлекать стопу, чаще всего страдают пациенты с первичным заболеванием легких, колоректальной, мочеполовой систем и молочной железы. Считается, что редкость этого заболевания обусловлена несколькими факторами, включая относительное снижение кровотока, микроциркуляции, иммунной системы и функции тромбоцитов, а также ограниченную связь между сплетением Бэтсона и сосудистой сетью нижних конечностей.

Из-за огромных нагрузок на стопу даже небольшие очаги поражения могут стать причиной значительных функциональных нарушений. Пациенты с метастатическими поражениями стопы часто отмечают боль и трудности при физической нагрузке. С другой стороны, небольшие бессимптомные очаги поражения могут быть обнаружены случайно при проведении таких исследований, как ПЭТ/КТ или сцинтиграфия.

При обнаружении костной аномалии клинически или рентгенографически необходимо провести соответствующее обследование, как описано в предыдущих главах. После постановки диагноза акрометастаза, вовлекающего стопу, пациенты и врачи должны тщательно продумать стратегии лечения, которые минимизируют патологическую клиническую картину, связанную с метастатическим поражением, и одновременно сбалансируют риски хирургического вмешательства и других вспомогательных методов лечения. Если хирургическое вмешательство необходимо, следует сосредоточиться на методах, которые позволят снизить раннюю или немедленную нагрузку на конечность, включают воздействие на окружающий мягкотканный футляр и соответствуют общему состоянию здоровья пациента и прогнозу. Несмотря на достижения во многих аспектах онкологической помощи и метастатических поражений, рекомендации по хирургическому лечению акрометастаза остаются неизменными на протяжении последних десятилетий.

а) Общие соображения. Когда метастаз поражает стопу, симптомы поначалу могут быть неверно истолкованы в пользу других, более распространенных заболеваний стопы, таких как подошвенный фасциит, подагра, стрессовый перелом, артропатия или тендинопатия. Задержка в диагностике метастазов в стопу достигает до 24 мес. Метастатическое поражение следует рассматривать у любого имеющего симптомы пациента с текущим или давним анамнезом злокачественной опухоли, поскольку эти поражения могут проявиться спустя годы после первоначальной диагностики.

Наличие рентгенографических признаков костных нарушений также должно послужить поводом для проведения соответствующего обследования. У большинства пациентов наблюдаются литические поражения, которые, как правило, не выходят за пределы прилегающих костей или суставов. Единственный окончательный метод диагностики — забор образцов тканей.

После постановки диагноза метастатической карциномы рассматривают варианты лечения. Могут быть оправданы консервативные меры, такие как системная и медикаментозная терапия, дистанционная ЛТ или чрескожное абляционное лечение. Хирургическое вмешательство, как правило, назначают при безуспешности консервативного лечения или при нарушении структурной целостности кости, что приводит к деформации, боли и/или ограничению функции (рис. 1-4).

Хирургическое лечение считается паллиативным, при этом основное внимание следует уделить обеспечению структурной поддержки и ограничению распространения процесса. Вторичные цели включают абляцию опухоли и косметический результат. Радикальное хирургическое вмешательство, такое как попытка широкой резекции опухоли со сложной реконструкцией, показано редко, за исключением случаев изолированного метастатического поражения при раке, который не реагирует на системную или адъювантную терапию. Хирургическое лечение обычно включает внутриочаговую (ILR) резекцию опухоли с последующей цементопластикой, в том числе с винтовой или штифтовой фиксацией при необходимости. Для лечения поражений переднего отдела стопы обычно используют ампутацию пальцев ног или луча стопы. Эти процедуры обычно хорошо переносятся и позволяют рано начать функциональную нагрузку.

В случаях обширного костного поражения и вовлечения мягких тканей возможно проведение частичной или полной ампутации стопы, особенно если заживление раны после операции или ЛТ вызывает опасения, а также если продолжительность жизни пациента и общий прогноз благоприятны. Использование рентгенопроницаемого стола и рентгеноскопии особенно полезно для оценки адекватности резекции опухоли и установки аппаратуры. Постоперационное ортезирование и использование средств, минимизирующих отек или раздражение мягких тканей (возвышенное положение ноги, лед, компрессионные чулки, ортезы), могут облегчить и улучшить заживление мягких тканей и должны рассматриваться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Хирургическое лечение и постоперационная терапия должны быть направлены на то, чтобы пациент мог по мере возможности сразу же переносить физическую нагрузку.

Как правило, пациенты с метастатической карциномой имеют значительные сопутствующие заболевания и ограниченный физиологический резерв, что приводит к длительному отсутствию физической нагрузки или ограничению активности. Полный перевод на амбулаторный этап не только улучшает общее состояние здоровья, но и повышает качество жизни и независимость пациентов.

б) Анатомические локализации:

1. Задний отдел стопы (задний ряд костей предплюсны). Хирургическое лечение зависит от нескольких факторов, включая размер поражения, пораженную кость (кости), расположение внутри кости и вовлечение мягких тканей. К задней части стопы можно безопасно подходить как с латеральной, так и с медиальной стороны, в зависимости от расположения опухоли. Опыт лечения переломов пяточной кости свидетельствует о необходимости тщательной обработки мягких тканей при использовании латерального подхода. Это особенно актуально, когда в качестве дополнения к локальному контролю опухоли используют дистанционную ЛТ. Для пациентов с плохой перфузией тканей и ограниченным потенциалом заживления ран (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, недостаточное питание, дисбаланс жидкости) следует тщательно рассмотреть возможность консервативного ведения.

Внутриочаговую резекцию или кюретаж проводят с расширением краев и использованием усиленного сверления и/или адъювантов, таких как аргон или жидкий азот, по мере необходимости. Чрезмерная резекция прилегающего кортикального слоя или губчатого вещества кости не показана и может негативно сказаться на последующей реконструкции. После резекции опухоли костную реконструкцию обычно выполняют с помощью костного цемента, усиленного по возможности винтовой или проволочной фиксацией (рис. 5, 6). При нелокализованных дефектах (с потерей границ здорового кортикального слоя) можно использовать низкопрофильные специализированные системы пластин для предотвращения экструзии цемента и восстановления границ здорового кортикального слоя. Эти методы, как правило, позволяют рано применять физическую нагрузку, избегая при этом осложнений, присущих использованию костного трансплантата, таких как несращение или инфекция.

Из-за аномальной биологической среды и ограниченного потенциала заживления, как правило, не рекомендуется использовать крупные структурные костные трансплантаты или наполнители для костных трансплантатов. Единичные использования 30-печатных имплантатов для реконструкции больших неонкологических дефектов заднего отдела стопы показали многообещающие результаты. Однако из-за опасений относительно прогноза пациента, доступности имплантатов, стоимости и частоты осложнений эта высоко персонализированная технология пока не нашла широкого применения у пациентов с метастатическим поражением костей.

2. Средний отдел стопы (передний ряд костей предплюсны). Метастатические поражения предплюсневых костей или проксимальных плюсневых костей лечатся так же, как и поражения заднего отдела стопы. Из-за размеров и анатомических ограничений применение винтового или штифтового наращивания в отдельных костях ограничено. Однако может возникнуть необходимость рассмотреть возможность транстарзальной или метатарзальной фиксации в случаях больших нелокализованных повреждений со значительной потерей костной ткани. В зависимости от конкретного места поражения можно безопасно использовать дорсальный, медиальный или латеральный доступы. Опять же, тщательная обработка мягких тканей имеет первостепенное значение, чтобы избежать осложнений при заживлении раны, несостоятельности раны и инфекции. 3. Передний отдел стопы (плюсна и фаланги пальцев).

Поражения плюсневых костей и фаланг встречаются реже и часто не требуют хирургического вмешательства. Когда операция необходима (часто из-за несращения патологического перелома и/или рецидивирующей боли), следует рассмотреть вопрос об ампутации пальца ноги или луча стопы. Эти процедуры обычно хорошо переносятся, практически не влияют на функциональность пациента и надежно снимают боль и дискомфорт. Заметное исключение — ампутации луча стопы или большого пальца ноги, при которых могут быть нарушены равновесие, ходьба и изменяется положение стопы.

4. Ампутация. Ампутацию у пациента с акрометастазами стопы следует рассматривать по нескольким причинам. Метастатические опухолевые поражения могут достигать больших размеров и не поддаваться резекции опухоли с ожидаемой удовлетворительной реконструкцией. Предыдущие попытки спасти конечность могут оказаться безуспешными и осложниться неудачной реконструкцией, плохим заживлением раны или присоединившейся инфекцией. Вследствие ограниченной продолжительности жизни многих пациентов с метастатическим поражением костей ампутация (у тщательно отобранных пациентов) будет оптимальным и быстрым решением проблемы и позволит избежать длительной госпитализации, многочисленных хирургических вмешательств и длительных ограничений в физической нагрузке. При выборе подходящего уровня ампутации необходимо учитывать общее состояние здоровья пациента и сопутствующие заболевания — сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и состояние питания.

Объективные измерения, такие как лодыжечно-плечевой индекс (ABI), транскутанная оксиметрия и новейшие системы флуоресцентной ангиографии, могут помочь количественно оценить перфузию тканей и предсказать успешное заживление ран на определенном уровне ампутации. Ожидания пациентов, требования к мобильности и общий прогноз должны быть сбалансированы с предполагаемыми функциональными и косметическими результатами после ампутации. Ампутацию пальца ноги или луча стопы с незначительными болезненными ощущениями обычно хорошо переносят и принимают большинство пациентов. Физическую нагрузку нужно осуществлять соразмерно заживлению раны. Часто используют специализированный ортез, позволяющий носить обувь. Это предотвращает раздражение мягких тканей, образование язв и прогрессирующую деформацию или неправильное положение оставшейся передней части стопы. По мере продвижения уровня ампутации вперед возрастает хирургическая сложность и частота осложнений.

Трансметатарзальная ампутация показана в случаях значительной опухолевой нагрузки на передний отдел стопы с раневыми осложнениями и/или присоединившейся инфекцией. Ампутации по Шопару, затрагивающие таранно-ладьевидный сустав, обеспечивают приемлемую опорную поверхность при равной длине конечностей, но часто осложняются постепенной эквиноварусной деформацией стопы, вызывающей раздражение мягких тканей, экзостозы или другие осложнения. Может потребоваться артродез голеностопного сустава или ревизия на более проксимальный уровень ампутации. Экзартикуляция лодыжки, или ампутация по Сайму, включает удаление таранной и пяточной костей, остеотомию лодыжки и фиксацию пяточной подушечки к несущей части дистального отдела большеберцовой кости. Эта процедура имеет относительно высокий процент осложнений, связанных с ранами и миграцией подушечки пяточной кости, что затрудняет использование протеза. Тщательный отбор пациентов обязателен.

BKA широко используют для решения множества проблем, связанных с голенью, лодыжкой или стопой. Поскольку уровень ампутации обычно находится на уровне середины голени, заживление раны часто протекает благоприятно, но при этом требуется ношение протеза для распределения весовой нагрузки.

в) Резюме. Акрометастазы стопы встречаются редко, но их нужно иметь в виду у любого пациента с клиническими проявлениями со стороны стопы, анамнезом метастатического поражения костей или при наличии аномалий при визуализационном исследовании. Чаще всего в качестве первичного очага заболевания выступают легкие, молочная железа, мочеполовая система и толстая кишка. Лечение консервативное, а хирургическое вмешательство осуществляют только тем пациентам, которым не помогают консервативные методы или которым требуется поддержка при угрожающих либо состоявшихся патологических переломах. Хирургическое вмешательство не получило значительного развития за последние несколько десятилетий и носит паллиативный характер.

Процедуры должны облегчить симптомы пациента и обеспечить скорейшее возвращение к самостоятельной деятельности, связанной с физической нагрузкой. За резекцией внутриочагового поражения следует прочная реконструкция с использованием костного цемента — винтовая или штифтовая фиксация. Ампутация может быть признана необходимой для отдельных пациентов при неудачных попытках реконструкции или когда надежная реконструкция изначально невозможна. Отбор пациентов имеет решающее значение, и соответствующее хирургическое лечение начинают с тщательного анализа их общего состояния здоровья, общего прогноза, предшествующей или предполагаемой адъювантной терапии с учетом ожиданий пациента в отношении контроля боли, внешнего вида и функциональности.

- Читать далее "Особенности операции при метастазах в плечевую кость - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2026