1. Консервативное лечение метастатических поражений большеберцовой кости
2. Алгоритм хирургического лечения метастатического поражения большеберцовой кости
3. Патологические переломы большеберцовой кости
4. Резюме
5. Список использованной литературы

Метастатическая аденокарцинома — самый распространенный вариант течения рака, поражающего кости. Интересно, что среди обывателей бытует ошибочное мнение, что пациенты, страдающие метастатической аденокарциномой в кости, страдают от «рака костей». На самом деле, по оценкам Американского онкологического общества, заболеваемость впервые диагностированным первичным раком костей и суставов в 2022 г. составила всего около 3910 случаев.

И наоборот, в исследовании 2020 г., в котором приняли участие 2 207 796 пациентов с диагнозом солидной опухоли, было показано, что пациентов с метастазами было 426 594 (19,3%), а тех, у кого на момент постановки диагноза солидной опухоли имелись сопутствующие метастазы в костях, было 113 317 (5,1% от всех пациентов, 26,6% от пациентов с метастазами). Если говорить конкретно о большеберцовой кости, то метастазы в нее встречаются гораздо реже, чем в осевой скелет (чаще всего — в поясничный отдел позвоночника), проксимальный отдел бедренной кости и плечевую кость/плечевой пояс.

Существует множество теорий относительно причин, большинство из которых включают дифференцированное кровоснабжение большеберцовой кости или тот факт, что метастазы появляются на более поздних стадиях рака или становятся симптоматическими на «конечных стадиях». Тем не менее это значительный источник костных проблем.

Как и при любых других метастазах в кости, существует ряд ключевых факторов, которые необходимо учитывать при выборе терапии. В данном обзоре мы рассмотрим два основных аспекта: поражения большеберцовой кости, при которых существует риск перелома, и поражения, при которых уже произошел перелом. Они лечатся разными методами, но основные принципы реконструкции, стабилизации и паллиативной помощи остаются одинаковыми. На момент принятия решения о лечении первостепенное значение имеет понимание восприимчивости метастатического поражения (поражений) к другим методам лечения, таким как химиотерапия, ЛТ, гормонотерапия или локальные абляционные методы, которые несут меньший риск для пациента.

Кроме того, крайне важно глубокое понимание патобиологии заболевания и типа поражения кости. Такое понимание способствует выбору соответствующего лечения командой специалистов, что является необходимым шагом для уменьшения симптомов и приводит к прочной стабилизации или реконструкции. Более того, метастатическое поражение длинных трубчатых костей приводит к патологическому перелому примерно у 25% пациентов. При возникновении патологического перелома сложность случая усугубляется по сравнению с угрожающим переломом, который лечат профилактически. Это особенно актуально, когда фиксация перелома не может обеспечить немедленную весовую нагрузку и возвращение к системной терапии.

Как и при любом другом метастатическом поражении костей, решающее значение имеет правильное общение между командой медицинских работников и пациентом, которое должно включать определение реалистичных ожиданий и общих целей. За редким исключением цель лечения метастатической аденокарциномы большеберцовой кости носит паллиативный характер. Именно поэтому, за исключением олигометастатического заболевания при некоторых очень специфических патологиях, долгосрочное выживание не является целью.

Следовательно, это требует глубокого понимания естественного развития каждой из этих патологий, чтобы оптимизировать процесс принятия решений. Очень важно, чтобы процесс заболевания был хорошо понятен как пациенту, так и лечащему ортопеду, а также всей команде онкологов, чтобы предпринять соответствующие подходящие и последующие агрессивные шаги. а) Оценка метастатического поражения большеберцовой кости. Из-за структурных повреждений, периостального раздражения и ущемления нервов боль в костях — наиболее частое осложнение метастатического поражения костей; другие симптомы, которые также могут присутствовать, — экхимозы, сдавление мягких тканей, отек, неспособность переносить весовую нагрузку и неврологические проявления.

Несмотря на это, редко когда метастазы большеберцовой кости бывают основным симптомом, приводящим к диагнозу первичной аденокарциномы. Сообщалось, что патологический перелом — первоначальное проявление примерно у 10% пациентов с метастазами. Среди пациентов с метастазами в кости состоявшиеся переломы встречаются примерно у 25% пациентов. Leeson и соавт. обнаружили, что менее 10% костных метастазов обнаруживаются ниже локтя и колена и менее 5% вовлекают большеберцовую кость. Скорее всего, это объясняется наличием венозного сплетения Бэтсона — венозной дренажной системы, дренирующей большинство первичных очагов аденокарциномы, обычно метастазирующих в кости. К ним относятся молочная железа, предстательная железа, легкие и почки.

Очень важно, что эта система напрямую связана с внеосевым скелетом через внутренние позвоночные венозные сплетения и с проксимальными конечностями через глубокие тазовые и грудные вены. Более того, мощное кровоснабжение более проксимальных поясов конечностей, а также мягкотканный футляр, окружающий эти части скелета, могут, вероятно, обусловливать большую склонность к метастатическому поражению этих участков. Если пациент поступает с поражением большеберцовой кости в виде скелетных метастазов из невыясненного первичного очага, используют специальный протокол обследования такого пациента. Этот протокол относительно хорошо разработан и включает соответствующую визуализацию (МРТ, ПЭТ-сканирование и КТ) и лабораторное обследование, которые обсуждались в других главах.

Вкратце, лучевая оценка грудной клетки, брюшной полости и таза наряду со стандартными лабораторными исследованиями (например, общим анализом крови, белками крови, опухолевыми маркерами и т.п.) и сцинтиграфией позволяют поставить диагноз у 80% пациентов с SMUP. По данным литературы, минимальное базовое обследование позволяет выявить первичную опухоль примерно в половине случаев. Takagi и соавт. разработали и обосновали алгоритм идентификации, который показал, что КТ выявляет 30% SMUP, а биопсия кости и исследование предполагаемого первоисточника — еще 19 и 14% первичных очагов соответственно. Пункция костного мозга и ПЭТ добавили лишь по 1% диагнозов. Несмотря на совершенствование современных методов диагностики, первичная локализация выявляется не всегда.

Классификацию Миреля хирурги часто используют при принятии решения о профилактической стабилизации той или иной кости с патологическим поражением. Однако в случае с большеберцовой костью необходимо учитывать больше механических аспектов. Во-первых, специфическое расположение большеберцовой кости, а также различия в морфологии и механических нагрузках, которые она испытывает, по сравнению с более часто поражаемой бедренной костью. Кроме того, необходимо учитывать склонность проксимального отдела большеберцовой кости к остеопоротическим переломам, а не к истинным переломам со смещением, как это наблюдается в вертельной/подвертельной областях бедренной кости. Наконец, мягкие ткани, окружающие большеберцовую кость, часто бывают непрочными и могут затруднить ведение операционной раны, что создает дополнительные осложнения при метастазах в большеберцовую кость. В частности, в системе оценки Миреля функциональная боль или боль при весовой нагрузке может быть наиболее тревожным и наглядным симптомом угрожающего перелома.

Поскольку нарушение срастания травматических переломов большеберцовой кости у пациентов без метастазов и без иммунокомпрометированных факторов остается проблемой, следует особенно внимательно относиться к нарушению срастания у пациентов с метастатическим поражением. Это связано с тем, что такие пациенты изначально более уязвимы к переломам, которые осложняют течение заболевания и негативно влияют на качество жизни пациента и будущую функцию его нижней конечности, поэтому профилактика переломов путем предсказания и выявления угрожающих переломов остается важной частью лечения метастатического поражения большеберцовой кости. Тем не менее классификация Миреля по-прежнему может быть полезна при определении метода лечения конкретного поражения.

Современные методы визуализации также могут играть важную роль в выборе метода лечения. Хотя классификация Миреля основана на интерпретации обычной рентгенографии, как обсуждалось ранее, добавление КТ, МРТ и сцинтиграфии может помочь в определении протокола лечения. Многие хирурги основывают свой выбор типа профилактической стабилизации на расположении метастатического поражения (поражений). Важно отметить, что поперечная визуализация обеспечивает оценку внутренней трабекулярной структуры кости, что позволяет стабилизировать все пораженные участки.

Хотя большинство ортопедов понимают концепцию стабилизации всей кости в случаях, когда поражена бедренная кость, в случае метастазов в большеберцовую кость может потребоваться использование комбинированных методов, чтобы правильно и в достаточной степени укрепить кость. Отчасти это связано с очень проксимальным и дистальным расположением метафизов.

а) Консервативное лечение метастатических поражений большеберцовой кости. Независимо от того, оперативное или неоперативное лечение рекомендовано лечащим врачом, цели лечения остаются одинаковыми: улучшение качества жизни, уменьшение количества событий, препятствующих системной паллиативной терапии, уменьшение боли и улучшение ее контроля, а также облегчение повседневной жизнедеятельности, насколько это возможно. Кроме того, при принятии врачебных решений необходимо всегда учитывать продолжительность жизни, прогнозируемые осложнения и ожидания выздоровления. И, наконец, очень важно определить реалистичные цели как с системной, так и с местной точек зрения. Многие процедуры, которые обычно связаны с низким риском для пациента, могут оказаться губительными для тех, кто находится в ослабленном состоянии или прошел длительное лечение различными видами системной терапии.

Если у пациентов низкий риск патологического перелома по классификации Миреля или по определению лечащего врача, то возможен ряд консервативных методов лечения. ЛТ — один из наиболее распространенных немедикаментозных методов терапии. Дистанционная ЛТ часто эффективна для рекальцификации поражения, особенно при тех опухолевых патологиях, которые более чувствительны к облучению [9, 10]. Однако если после патологического перелома не была выполнена внутрикостная фиксация, ЛТ может негативно сказаться на процессе заживления и еще больше ослабить и без того скомпрометированную область метастатического поражения, поэтому большинство онкологов-ортопедов предпочитают добиться жесткой скелетной фиксации, а затем приступить к послеоперационной ЛТ. Тем не менее у пациентов с низким риском патологического перелома ЛТ может быть единственным методом, необходимым для поддержания жесткости скелета и смягчения боли. В некоторых ситуациях, когда имеется объемное поражение, врачи могут выбрать стабилизацию после кюретажа. В этом случае ЛТ теоретически может оказать более глубокое воздействие на заболевание на микроскопическом уровне, а не на опухолевую массу.

В некоторых исследованиях было установлено, что бисфосфонаты уменьшают прогрессирование метастазов и могут способствовать рекальцификации у пациентов с литическими метастазами. В частности, при метастатическом раке молочной железы применение бисфосфонатов может снизить риск возникновения новых поражений и уменьшить метастатическое поражение скелета на 30%. Эти данные используют и при других патологиях, и большинство пациентов получают агрессивное лечение бисфосфонатами по назначению врача-онколога, независимо от того, есть ли у них угрожающее поражение или нет. Кроме того, альтернативой бисфосфонатам является деносумаб (Prolia или Xgeva) — ингибитор RANKL. Этот фармакологический препарат снижает риск развития ССС, таких как патологические переломы, компрессия спинного мозга, а также необходимость лучевого или хирургического лечения. Примечательно, что при солидных опухолях, ММ, раке молочной железы и кастрационно-резистентном раке предстательной железы деносумаб, по сравнению с бисфосфонатами, замедляет время до первого ССС на 16-18%.

Важно отметить, что в случаях, когда у пациентов развивается угрожающий перелом большеберцовой кости, одного бисфосфоната недостаточно для адекватного лечения поражения или снятия боли в достаточной степени, кроме того, и бисфосфонаты, и деносумаб коррелируют с развитием некроза челюсти и гипокальциемией, хотя в целом хорошо переносятся.

б) Алгоритм хирургического лечения метастатического поражения большеберцовой кости. Kelly и соавт. представили алгоритм лечения метастатического поражения большеберцовой кости в тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство. Этот алгоритм основан на расположении метастазов, на доступном материале и методе, позволяющем наиболее надежно реконструировать и/или укрепить ослабленный участок кости агрессивным, но надежным способом. Более того, они обнаружили, что при соблюдении этого алгоритма продолжительность реконструкции превышала продолжительность жизни пациента в 96% случаев из их когорты. По результатам исследования был сделан вывод, что хирургическое вмешательство даже у пациентов с конечной стадией заболевания оправдано и лучше всего проводить его под руководством онкологаортопеда. Примечательно, что этот алгоритм приводит к меньшему количеству неудачных реконструкций, значительно улучшает качество жизни, облегчает уход за больными и даже может помочь сохранить независимость пациента.

Авторы предполагают, что пациентов с поражением проксимального метафиза большеберцовой кости лучше всего лечить кюретажем с последующим цементированием и накостным остеосинтезом или интрамедуллярным стержнем с блокировкой. Даже при отсутствии поражения других частей кости общий принцип хирургии опухолей — стабилизация всей кости при наличии метастазов или переломе в результате метастатического поражения в одной длинной трубчатой кости. Важное значение для этой темы имеет совершенствование современных методов визуализации, особенно в части визуализации и биомеханического анализа конечностей, расположенных дистальнее колена и локтя. С их помощью теперь можно точно оценить, какой объем кости необходим для стабилизации в каждом конкретном случае. Значимость этой возможности заключается в том, что если одна методика более надежна и полезна для пациента даже на краткосрочной основе, то это стоит очень небольшого риска развития метастазов в месте, которое не охвачено реконструкцией. Это часто происходит при поражении проксимального отдела большеберцовой кости, когда сустав и суставной хрящ сохранены, но имеется массивная субартикулярная потеря кости.

В этом случае фиксация пластиной с винтами, установленными в качестве «плотовых опор» или «арматурных стержней», может оказаться более эффективной, чем фиксация блокирующим интрамедуллярным стержнем, даже несмотря на то что блокируемый интрамедуллярный стержень охватывает всю кость, в то время как блокирующая пластина обычно не доходит до дистального метафизарного отростка.

Для повреждений диафиза, подверженных риску перелома и вызывающих боль у пациента, существует консенсус относительно лечения. Большинство хирургов предпочитают использовать профилактическую стабилизацию стержнем, с кюретажем или без него, и цементопластику оставшегося дефекта. Однако некоторые хирурги в зависимости от вероятной продолжительности жизни пациента предпочитают проводить профилактическую стабилизацию без кюретажа и лечить только облучением. Кроме того, учитывая узкий диаметр диафиза большеберцовой кости, восполнение канала или кортикального дефицита может оказаться бесполезным, а разрезы в этом месте могут быть проблематичными, особенно у пациентов с сопутствующими сосудистыми заболеваниями или у тех, кто до оперативного вмешательства уже получал ЛТ или компрометирующие иммунную систему методы лечения.

Более спорный подход — использование мегапротезов или ревизионных протезов, дополненных цементопластикой для устранения дефекта, вызванного метастатическим поражением. Основная проблема при реконструкции проксимального отдела большеберцовой кости с помощью мегаэндопротеза такая же, как и при первичной резекции саркомы, и связана с реимплантацией сухожилия надколенника. Даже у молодых, в остальном здоровых пациентов она часто ненадежна. Проблемы становятся более значительными у пациентов в пожилом возрасте с сосудистыми нарушениями, находящихся в процессе системного лечения, или у тех, кто подвергался местной деструктивной терапии, — все это может нарушить процесс заживления тканей. Кроме того, постоперационная реабилитация может быть затруднена, поскольку длительное нахождение ноги в полностью разогнутом положении естественным образом ограничивает подвижность и снижает весовую нагрузку и другие виды повседневной деятельности, а также повышается риск тромбоэмболических событий в популяции, которая и так подвержена относительно высокому риску.

Методы сохранения исходного прикрепления надколенника к бугристости большеберцовой кости с использованием расширенного кюретажа очага поражения с цементопластикой оставшейся большеберцовой кости могут уменьшить осложнения, связанные с резекцией проксимального отдела большеберцовой кости. Как и в случае с большинством методов реконструкции, это позволяет сразу же применить весовую нагрузку и гораздо раньше восстановить диапазон движения, чем при реконструкции проксимального отдела большеберцовой кости с помощью мегаэндопротеза, требующего заживления бугристости большеберцовой кости. В случаях, когда имеется ограниченное подсуставное поражение с дефектом костной ткани или даже массивная потеря костной ткани, поражение можно лечить с помощью ревизионных компонентов тотальной артропластики коленного сустава, которые стабилизируются диафизарным расширением и замещением метастатического поражения цементом или более структурным наращиванием.

На рис. 1 показан пациент с широко распространенным метастазом немелкоклеточного рака легкого с основной жалобой на изнуряющую боль в колене и невозможность переносить вес тела на эту ногу. Пациент получил неоадъювантную ЛТ с минимальным контролем боли и выбрал процедуру артропластики коленного сустава.

На рис. 2 показаны реконструкция с расширенным кюретажем и местной адъювантной аргоновой терапией (использованием высокоскоростного сверления), а также первичная полная цементоартропластика коленного сустава с ножкой для обеспечения стабильности. Пациент сразу же смог опираться на колено. Хотя это относительно редкий сценарий, возможность использования модульных методов реконструкции дает хирургу возможность делать долговечные реконструкции, даже если речь идет о суставе. Длительная реабилитация, повышенный риск инфекции и значительные трудности с заживлением ран, сопровождающие ЛТ, безусловно, могут способствовать более высокому уровню осложнений, хотя относительно быстрое купирование сильной боли может дать более надежный и благоприятный результат. Аналогичным образом, несмотря на вовлечение проксимального метафиза, при наличии суставной деструкции/разрушения и сохранении бугристости большеберцовой кости цементопластика с аугментацией или без нее — отличный вариант для улучшения опоры и подвижности.

Что касается внесуставных поражений дистального отдела большеберцовой кости, многие хирурги предпочитают лечить их с помощью расширенного кюретажа и стабилизации накостным остеосинтезом, или интрамедуллярными стержнями с блокировкой, или сочетанием этих двух методов, учитывая недостаточную стабильность, обеспечиваемую только интрамедуллярными стержнями. В редких случаях можно применить дистальное мегаэндопротезирование большеберцовой кости. Однако при ограниченном охвате мягких тканей и трудностях с заживлением ран у пациентов, получающих вспомогательное системное и местное лечение, могут быть выраженные осложнения. В крайних случаях, при сильном разрушении костной ткани и отсутствии возможности реконструкции, возможно проведение ампутации ниже колена (BKA). В некоторых случаях при наличии достаточного количества костной ткани выше и ниже метастатического поражения можно использовать ретроградный стержень для сращения, чтобы избежать необходимости в BKA, сохраняя стабильность всю оставшуюся жизнь пациента, но не ставя перед собой цели добиться сращения костей.

Пациенты, перенесшие BKA, могут рассчитывать на значительное уменьшение боли при весовой нагрузке. Однако даже у здоровых пациентов с неослабленной иммунной системой полное восстановление может занять 2-4 мес, прежде чем станет возможным комфортное ношение протеза. С учетом того, что эти сроки восстановления могут превышать ожидаемую продолжительность жизни пациента, это может стать серьезным сдерживающим фактором для такой исторически успешной процедуры. Долгосрочные преимущества, наблюдаемые у пациентов с ампутированными конечностями, часто нейтрализуются у пациентов с ограниченной продолжительностью жизни из-за краткосрочных трудностей с заживлением и подгонкой протеза у пациентов с ослабленным иммунитетом. Именно поэтому для большинства пациентов с «терминальной стадией» заболевания и ограниченной продолжительностью жизни возможность использования протезов может быть существенно ограничена, а ампутация, скорее всего, оставит человека зависимым от инвалидного кресла или других вспомогательных устройств.

в) Патологические переломы большеберцовой кости. Если перелом уже произошел, алгоритм лечения во многом схож с алгоритмом лечения угрожающего перелома, и хирургическое вмешательство, как правило, оправдано. В этом случае жесткая внутрикостная фиксация — обязательное условие с учетом высокой вероятности отсроченного или полного несращения большеберцовой кости. Отчасти это объясняется меньшим кровоснабжением, а также тонким мягкотканным футляром и относительно меньшими размерами по сравнению с более проксимальными костями. По этим причинам лечение патологических переломов большеберцовой кости сосредоточено на контроле боли и сохранении подвижности, а не на хирургическом вмешательстве со стандартной целью костного сращения. Хирургия — метод выбора в тех случаях, когда перелом вызывает боль и нарушение двигательной функции. Остеосинтез пораженной большеберцовой кости обычно считается заранее проигрышной процедурой, хотя понимание методов реконструкции, которые могут имитировать срастание кости на протяжении оставшейся и часто ограниченной жизни пациента, может обеспечить достижение поставленной цели.

Когда это возможно, интрамедуллярные устройства распределения нагрузки с блокировкой имеют преимущество, поскольку позволяют пациентам сразу же переносить весовую нагрузку и оставаться подвижными на поздних стадиях заболевания. Однако использование вспомогательных устройств, таких как костыли, ходунки и инвалидные кресла, у таких пациентов может быть затруднено, так как у многих из них могут быть другие, более проксимальные очаги поражения, а также метастазы в верхние конечности. Важно отметить, что использование интрамедуллярных устройств может уменьшить количество осложнений, наблюдаемых при накостном остеосинтезе, который требует больших разрезов, более длительного времени до начала адъювантной ЛТ и установки устройства распределения нагрузки. На рис. 3 показана фиксация интрамедуллярным стержнем у пациента с метастатическим раком легкого с несмещенным переломом остеопоротического типа. Учитывая небольшие разрезы и низкий риск несостоятельности раны и проблем с ее заживлением, которые наблюдаются при накостном остеосинтезе, пациент смог переносить весовую нагрузку сразу после процедуры и начал ЛТ всего через 10 дней после операции.

Более того, у пациента сразу же уменьшилась боль. Через три месяца после операции состояние пациента продолжало улучшаться благодаря костному ремоделированию. В данном случае, учитывая наличие в анамнезе микрососудистых заболеваний и значительного венозного стаза, кюретаж не проводили ввиду риска, связанного с нехваткой мягких тканей в области проксимального отдела большеберцовой кости. Поскольку имелось несколько вариантов проксимальных винтов и возможность охватить всю кость устройством, распределяющим нагрузку, эта стратегия была признана разумным вариантом, который позволил быстрее вернуть пациента к желаемой нормальной активности.

В случае вышеупомянутых переломов следует придерживаться общих принципов лечения пациентов с метастатической аденокарциномой. Во-первых, восстановление после лечения не должно быть дольше, чем ожидаемая выживаемость. Это особенно важно при определении типа фиксации при переломе. Ключевая концепция — понимание биомеханической стабильности реконструкции и целей фиксации перелома. Например, если перелом большеберцовой кости произошел в месте, где существует риск несращения или замедленного сращения, фиксация перелома стандартными методами с использованием интрамедуллярного штифта с блокировкой вряд ли приведет к успеху. Однако с учетом ограниченной продолжительности жизни большинства пациентов с реализованным патологическим переломом большеберцовой кости биомеханическая природа реконструкции может быть достаточной для раннего начала весовой нагрузки и значительного контроля боли. У таких пациентов мнение о необходимости радикальной операции с учетом высокого процента несращения патологического перелома большеберцовой кости должно быть сопоставлено с длительным восстановлением, которое является результатом чрезмерно агрессивных процедур.

По этой причине фиксация большинства переломов ограничивается устройствами, распределяющими нагрузку, и дополнениями в виде метилметакрилата.

г) Резюме. Хотя алгоритмы лечения метастатических поражений костей стандартизированы для более распространенных локализаций, таких как бедренная кость, алгоритмы лечения метастатических поражений, приводящих к угрожающему или состоявшемуся перелому большеберцовой кости, не могут быть применимы напрямую, поскольку морфологические и биомеханические факторы, с которыми приходится сталкиваться, значительно различаются. Это часто приводит к необходимости проведения индивидуального биомеханического и патологического анализа для каждого конкретного пациента, при этом особое внимание следует уделять совместному принятию медицинских решений командой врачей и пациентом. В связи с редкостью метастатических поражений, нарушающих структурную целостность большеберцовой кости и ее проксимального сустава, необходимо продолжить исследования, прежде чем будет разработан стандартизированный алгоритм лечения.

Лечение метастазов в большеберцовую кость — сложная задача, но она должна быть упрощена настолько, насколько это возможно для благополучия пациента с целью паллиативной помощи и оптимизации функциональности. Хотя было предложено множество реконструктивных методик, наиболее важен риск возникновения множества проблем, если не учитывать все факторы, включая как минимум сопутствующие заболевания, объем мягких тканей, известные осложнения, продолжительность жизни по сравнению с временем восстановления и, что наиболее важно, конкретные цели пациента. Паллиативная коррекция боли с помощью метода, вызывающего наименьший риск осложнений и неудач, при одновременном глубоком понимании системного заболевания — жизненно важное условие успеха процедуры. В этой непростой популяции пациентов необходимо соблюдать правило «прежде всего не навреди». Как и в большинстве других разделов этой объединенной медико-хирургической специальности, ключевые элементы терапии требуют глубокого понимания перелома, а также предстоящей фиксации, биологии заболевания, психологии процесса, целей конкретного пациента и роли хирурга в достижении этих целей.

- Читать далее "Особенности операции при метастазах в стопу - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2026