1. Частота выявления
2. Консервативное лечение
3. Хирургическое лечение
4. Ампутация передней четверти и скапулэктомия
5. Скапулэктомия
6. Циторедукция, цементопластика и радиочастотная абляция
7. Резюме
8. Список использованной литературы

а) Частота выявления. Метастатические поражения лопатки встречаются нечасто (<3% всех скелетных локализаций), и сообщений о лечении этих поражений в литературе мало. В недавнем отчете Скандинавской группы по саркоме на основании регистрационных данных 1195 хирургически пролеченных скелетных метастазов было выявлено восемь поражений лопатки.

Это число, безусловно, не отражает истинной частоты метастатических поражений лопатки, но подчеркивает редкость хирургического лечения в этой анатомической области.

б) Консервативное лечение. Ввиду отсутствия стандартизированного хирургического подхода к лечению метастазов в лопатку и низкого качества жизни, связанного с хирургической резекцией лопатки, лечение первой линии при симптомных поражениях независимо от наличия перелома должно включать ЛТ и мультимодальный контроль боли.

Отсутствие улучшения после ЛТ или тяжелая инвалидность вследствие поражения суставно-плечевого сочленения могут служить основанием для хирургического вмешательства.

в) Хирургическое лечение. Показания к хирургическому лечению метастазов в лопатке — стойкие изнурительные симптомы после ЛТ, непереносимое объемное воздействие крупных опухолей, нарушение функции плечевого сустава и в редких случаях крайне необходимая резекция изолированного очага поражения лопатки.

Варианты хирургического лечения включают частичную или полную скапулэктомию, артропластику суставноплечевого сочленения, внутриплевральный кюретаж с цементным наращиванием (цементопластику) и радиочастотную абляцию. Ампутация передней четверти показана редко, только в случае массивного нарушения функции конечности, как, например, при лимфедеме, вызванной ЛТ подмышечной впадины, или вторичной ангиосаркоме.

г) Ампутация передней четверти и скапулэктомия. Ампутация передней четверти лопатки при метастатическом поражении технически проста и позволяет наиболее полно устранить местные проявления заболевания.

Показания к этому методу крайне редки, и его следует рассматривать только при обширном опухолевом поражении плечевого пояса, проксимального отдела руки и особенно подмышечной впадины и сосудисто-нервного пучка.

Хирургическая резекция может быть выполнена с использованием переднего или заднего доступа, однако резекция с использованием переднего доступа и закрытием ложа опухоли задним кожно-мышечным лоскутом обеспечивает наиболее прямой доступ к критически важным нейрососудистым структурам в области плечевого пояса и подмышечной впадине. Ранние осложнения встречаются нечасто и включают образование серомы/гематомы, несостоятельность раны и некроз края кожи.

Задний лоскут хорошо васкуляризирован, и заживление кожно-мышечного лоскута обычно не вызывает опасений, если только не было обширного отделения подкожного слоя. Использование протезов после операции — редкость, особенно в популяции пациентов с метастатическими поражениями костей. Косметический результат, фантомные боли в конечностях, невропатические боли и функциональные ограничения — основные долгосрочные проблемы, связанные с этой процедурой.

д) Скапулэктомия. Полная или частичная скапулэктомия позволяет провести агрессивную резекцию поражения лопатки, сохранив не только верхнюю конечность, но и функциональность локтя и кисти. Как и ампутация, хирургические показания к этим процедурам у данного контингента пациентов встречаются крайне редко.

Резекции плечевого пояса классифицируют в зависимости от анатомических зон поражения лопатки и области суставно-плечевого сочленения. Эти типы были описаны для резекции сарком, однако общие принципы могут быть применены к резекции при метастатических поражениях костей.

Резекции I типа — это внутрисуставная резекция проксимального отдела плечевой кости; резекции II типа — резекция нижней, внесуставной половины лопатки, резекция III типа — резекция всей лопатки, резекции IV типа — внесуставная резекция лопатки, дистального отдела ключицы и проксимального отдела плечевой кости.

При резекции IV типа, также известной как операция Тихоффа-Линберга (тотальная резекция плечевого пояса), остаток плечевой кости подвешивают к остатку ключицы, а в модификациях этой техники остаток плечевой кости или металлический проксимальный плечевой эндопротез может быть прикреплен к ребрам.

В зависимости от типа и объема резекции функциональность плеча и паллиативность процедуры варьируют. Сохранение функции локтя и запястья может сочетаться с другими процедурами реконструкции плеча и проксимального отдела плечевой кости. Частой жалобой пациентов после этой операции остается нарушение формы плеча, однако ее можно улучшить с помощью вкладышей и подкладки под плечо.

е) Циторедукция, цементопластика и радиочастотная абляция. Ампутация передней четверти и скапулэктомия — болезненные процедуры, связанные с плохими функциональными результатами. В свете этого нормой стали гораздо менее инвазивные процедуры при метастатических поражениях лопатки.

Поскольку излечение от онкологического заболевания редко бывает целью таких операций, процедуры циторедукции с цементной аугментацией или без нее могут обеспечить уменьшение болевых симптомов, восстановление функции плечевого пояса и выполняться в амбулаторных условиях. Эта методика особенно полезна при небольших поражениях вокруг суставной ямки, когда желательно сохранить сустав (рис. ниже).

РЧА и криоабляция поражений опорно-двигательного аппарата приобрели большую популярность за последние два десятилетия. При использовании РЧА точно нацеливаются на очаги поражения с помощью интраоперационных методов визуализации поперечного сечения и подвергают их нагреванию до температуры 60-100 °C в течение примерно 1-4 мин с помощью низковольтного высокочастотного тока, который передается на окружающие ткани.

Резистивный нагрев вокруг электродов вызывает немедленную гибель клеток, в то время как более дистальные ткани нагреваются за счет теплопроводности. Общепринято, что температура выше 50 °C приводит к необратимому повреждению и гибели клеток.

При криоабляции часто используют жидкий аргон для быстрого снижения температуры на кончике криозонда, что приводит к быстрому охлаждению окружающих тканей (<-40 °C) и образованию постепенно увеличивающегося ледяного шарика, который может проникать в опухолевую ткань, кортикальную кость и даже остеобластические очаги.

В различных исследованиях сообщалось о благоприятных результатах применения этих технологий при симптоматических метастатических поражениях костей, не поддающихся традиционной ЛТ. В одном многоцентровом исследовании у 95% пациентов после РЧА наблюдалось значимое снижение максимального балла боли и значительное сокращение потребления опиоидов.

В аналогичном исследовании, включавшем 69 пациентов с болезненными и рецидивирующими метастазами в кости, у 54 из 61 оцениваемого пациента наблюдалось снижение интенсивности боли минимум на два балла (в соответствии с краткой формой Brief Pain Inventory-Short) в течение 1 нед после лечения.

При использовании обеих технологий уменьшение болевого синдрома может сохраняться более 3 мес. Кроме того, эти процедуры можно повторять несколько раз на одном и том же очаге поражения. В случаях, когда очаги поражения находятся в непосредственной близости от нервов, РЧА можно проводить под седацией с сохранением сознания, чтобы контролировать симптомы поражения нервов.

В контексте метастатических поражений лопатки РЧА обычно проводят при поражениях менее 8 см, она может быть нецелесообразной и при более крупных метастазах в тело лопатки. При поражениях, сопровождающихся патологическим переломом, вряд ли будет польза от использования этих технологий по отдельности.

ж) Резюме. Метастатические поражения плечевой кости встречаются часто, и для таких пациентов доступны различные варианты консервативного и оперативного лечения. В отличие от бедренной кости, существует больше возможностей для лечения симптоматических поражений с помощью ЛТ и модификации активности. При патологических переломах доступны многочисленные варианты хирургического лечения. Поражения лопатки встречаются реже, и лечение должно включать ЛТ.

В случаях радиорефрактерности резекция лопатки нежелательна, поскольку приводит к функциональным нарушениям, а минимально инвазивные процедуры, такие как радиочастотная абляция и цементопластика, могут обеспечить хороший симптоматический контроль.

- Читать далее "Особенности операции при метастазах в предплечье и кисть - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.9.2026