Скелет часто становится локализацией метастазов некоторых висцеральных карцином, лимфом и меланом. При выявленном первичном очаге наиболее частые источники метастазов в кости — молочная и предстательная железы. Метастазы у таких пациентов обычно возникают на поздних стадиях заболевания, спустя долгое время после выявления первичного очага. Поражение скелета нередко бывает первым проявлением злокачественной опухоли, и это происходит в 25-30% случаев. У пациентов старше 40 лет с плохо отграниченным поражением костей на простых рентгенограммах диагноз метастазов из невыявленного первичного очага гораздо более вероятен, чем первичная злокачественная опухоль кости.

Поскольку эти пациенты, как правило, первоначально обращаются к хирургу-ортопеду с жалобами на дисфункцию со стороны опорно-двигательного аппарата, крайне важно, чтобы лечащий врач имел рациональный и последовательный подход к диагностике и последующему лечению этих пациентов.

В данной статье на сайте обсуждается схема обследования пациентов с метастатической карциномой в кости в свете новых методов диагностики и стадирования. Кроме того, рассматриваются клинические подходы к пациентам, у которых первоначально регистрируется патологический перелом на фоне метастатического поражения из невыявленного первичного очага. Наконец, авторы ссылаются на эпидемиологические и социально-экономические соображения.

В целом эта тема требует постоянного обсуждения и оптимизации стратегии лечения, поскольку заболеваемость и выживаемость при карциноме растут, по прогнозам к 2030 г. в США будет более 1 млн пациентов с метастатическими поражениями костей. В свете выживаемости и социально-экономического неравенства пациентов точная и своевременная диагностика крайне важна для обеспечения долгосрочного лечения.

Метастатическое поражение кости должно быть заподозрено у пациентов старше 40 лет с обнаруживаемым плохо отграниченным поражением костей в проксимальном отделе скелета и позвоночника. Вероятность метастатической карциномы у этой группы пациентов гораздо выше, чем вероятность первичной саркомы кости, однако крайне важно, чтобы лечащий врач не допустил ошибки в предположениях и начал лечение при соответствующем обследовании. К наиболее вероятным висцеральным первичным карциномам, распространяющимся в кости, относят карциномы легких, почек, предстательной, молочной и щитовидной желез.

Однако многие другие злокачественные опухоли могут распространяться в кости, в том числе меланома, карцинома печени, карцинома желудочно-кишечного тракта, метастатическая лимфома и карцинома матки (рис. 1). К первичным злокачественным новообразованиям костей, встречающимся у пациентов старшей возрастной группы, относят недифференцированную плеоморфную саркому кости, первичную лимфому кости, хондросаркому и плазмацитому. Первая и наиболее важная часть диагностической стратегии при обследовании этих пациентов включает тщательный клинический анамнез.

Пациенты, у которых в отдаленном прошлом были злокачественные новообразования, могут не сообщить об этом при беглом сборе анамнеза. Независимо от длительности периода без признаков заболевания любой пациент с новым поражением скелета заслуживает тщательного и скрупулезного подхода к постановке диагноза и последующему лечению.

Вторая часть диагностической стратегии включает физикальное обследование, в том числе осмотр молочных желез у женщин и предстательной железы у мужчин. У всех пациентов должны быть также осмотрены щитовидная железа и брюшная полость. К сожалению, у таких пациентов первичные опухоли обычно имеют небольшие размеры, и их нелегко выявить при физикальном обследовании. Rougraff и соавт. сообщили, что только у 8% пациентов первичная карцинома была обнаружена при физикальном обследовании.

Третья часть обследования должна включать целевой лабораторный анализ для решения двух задач: оценки состояния здоровья пациента перед хирургическим вмешательством, если оно необходимо, и исключения возможности ММ, для диагностики которой обычно не требуется биопсия. Лабораторный анализ должен включать клинический анализ крови, определение скорости оседания эритроцитов, электролитный анализ печеночных ферментов, исследование щитовидной железы, простат-специфического антигена, лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы, а также электрофорез белков сыворотки и мочи.

Лабораторные результаты обычно не являются диагностическими у пациентов с нормальными показателями простат-специфического антигена и электрофореза белков сыворотки и мочи.

Следующая часть диагностической стратегии должна включать рентгенографическую оценку, которая требуется при любой боли в конечности, а рентгенограммы скелета в ортогональных проекциях должны включать всю кость с соответствующими маркерными зонами, чтобы иметь возможность спланировать процедуру реконструкции скелета. Типичный рентгенографический вид метастаза — литическое, проникающее поражение диафиза или метадиафиза проксимального отдела длинной трубчатой кости или кости осевого скелета.

В зависимости от рентгенографического вида поражения или любых других особенностей, которые прояснит расширенная визуализация, может быть рассмотрен вопрос о расширенной визуализации места поражения.

Необходимо провести сцинтиграфию всего скелета (с технецием 99m-фосфонатом), чтобы определить, имеются ли множественные поражения скелета. Пациент с множественными поражениями скелета с меньшей вероятностью имеет первичную злокачественную опухоль кости. Кроме того, при сцинтиграфии костей может быть обнаружено другое поражение скелета, которое лучше поддается биопсии или может потребовать профилактической фиксации костей. В некоторых клинических обстоятельствах исследование скелета целесообразно, если сцинтиграфия недоступна, а у пациента имеются множественные болевые очаги, или при определенных диагностических предположениях, таких как миелома, которая может не продемонстрировать поглощения при сканировании костей.

В качестве дополнения к скелетной визуализации следует провести КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, чтобы выявить первичную злокачественную опухоль, а также оценить стадию заболевания. Эта простая диагностическая стратегия с использованием КТ грудной клетки, брюшной полости и таза позволяет выявить первичную локализацию злокачественной опухоли у большинства пациентов на момент обращения. Для принятия решения о необходимости дополнительных исследований у пациентов с неидентифицируемой первичной злокачественной опухолью следует руководствоваться клинической оценкой. ФДГ-ПЭТ - сканирование в сочетании с КТ имеет определенный успех в выявлении латентных первичных очагов.

В недавнем исследовании. оценивалась диагностическая польза ПЭТ/КТ. Обнаружено, что ПЭТ/КТ не дает существенных дополнительных преимуществ в плане выявления первичной злокачественной опухоли, однако исследователи предположили, что метод может быть полезным для определения степени распространения заболевания. Несмотря на тщательное изучение анамнеза, физикального обследования и методов визуализации, у 30% пациентов невозможно определить первичное новообразование, поэтому гистологическая диагностика обязательна.

В том случае, если диагностическая стратегия не позволяет выявить первичную карциному, а также перед внутрикостной фиксацией, необходимо провести толстоигольную биопсию. Расположение биопсийного разреза имеет решающее значение в случае, если окончательный диагноз — первичная злокачественная опухоль кости, что может потребовать последующей резекции и реконструкции. Некачественно спланированная и выполненная биопсия первичной злокачественной опухоли кости может привести к ампутации у пациента, который в противном случае мог бы стать кандидатом на операцию по сохранению конечности.

Биопсия может быть выполнена с помощью толстоигольной биопсии при наличии доступного мягкотканного образования или инцизионной биопсии. Активное общение с патологоанатомом перед биопсией очень важно, чтобы получить достаточное количество ткани для проведения специальных исследований и чтобы ткань была обработана надлежащим образом. Патолог может получить информацию о первичном очаге, используя иммуногистохимические тесты или моноклональные антитела в качестве маркеров. Иногда поражение костей, например лимфома, может быть ошибочно диагностировано как недифференцированная аденокарцинома, что приводит к неправильному лечению пациента.

Если патологоанатом будет проинформирован о данных, полученных до биопсии, и об оставшихся вопросах, которые необходимо решить, то подобной ошибки можно избежать.

Сам биопсийный материал, хотя и подтверждает диагноз метастатического заболевания, лишь в редких случаях позволяет выявить первичный очаг злокачественной опухоли. При подозрении на метастатическое поражение кости первый шаг в патологоанатомическом анализе — подтверждение того, что поражение действительно представляет собой метастатическую карциному. Положительная реакция на цитокератины (панцитокератин, Cam 5.2 или AE1/3) подтверждает диагноз метастатической карциномы. Затем можно применить различные антитела, которые могут указывать на конкретные первичные очаги, включая простат-специфический антиген, TTF-1 (легкие и щитовидная железа), CDX-2 (желудочно-кишечный тракт) и белок фиброзно-кистозной болезни (молочная железа).

Реактивность цитокератина (обычно с использованием CK7 и CK20) также весьма полезна для указания на конкретные первичные очаги (например, относительно уникальный CK7-негативный/CK20-позитивный иммунопрофиль аденокарциномы толстой кишки). ММ может маскироваться под карциному, но демонстрировать другой иммунопрофиль (цитокератин-отрицательная, но положительная на S100, HMB-45 и Melan-A). Были также описаны новые стратегии с использованием экспрессионных микрочипов и серийного анализа экспрессии генов.

В отличие от скелетных метастазов известного происхождения (чаще всего из молочной железы или предстательной железы) метастазы неизвестного происхождения обычно исходят из легкого или почки (хотя практически любая висцеральная карцинома может быть источником латентной злокачественной опухоли). Это можно объяснить недоступностью этих органов для физикального обследования, большими размерами, до которых могут вырасти опухоли в почке или легком до появления симптомов, или тенденцией этих опухолей к метастазированию в кости раньше, чем карциномы молочной железы или предстательной железы.

Поскольку молочная железа — крайне редкое место расположения метастатической злокачественной опухоли при наличии у пациентки скелетных метастазов из невыявленного первичного очага, маммографию не следует включать в обследование, если только в анамнезе или при физикальном обследовании не выявлено отклонений в молочной железе либо у женщин после завершения диагностического поиска первичная локализация остается неизвестной.

Сложный клинический сценарий: случайный пациент обращается к ортопеду с переломом, похожим на патологический, но при этом у него нет рака в анамнезе. Проблема состоит в том, что такому пациенту необходимо срочно обеспечить костную стабилизацию, определить тип опухоли и не исключать возможность органосохраняющей операции, если опухоль — первичная костная саркома. Подготовка пациента к КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, а также получение результатов сцинтиграфии — сложная задача вследствие боли и трудностей с перемещением пациента.

В зависимости от локализации перелома и уровня боли пациента на момент поступления перед оперативным вмешательством могут быть проведены анализ крови и КТ. На данном этапе необходимо сделать биопсию, чтобы исключить первичную саркому. Обычно толстоигольную биопсию из очага поражения можно взять интраоперационно (до попытки фиксации) или под рентгенографическим контролем. Если аспирационная биопсия не дает диагностических результатов, необходима открытая или инцизионная биопсия. Не следует проводить окончательную внутрикостную фиксацию до того, как первичная саркома кости будет исключена по результатам биопсии.

Отправка в лабораторию материала после операции по установке интрамедуллярного штифта для скелетной фиксации в качестве первичной биопсии нецелесообразна. Очевидно, что если поражение — первичная саркома кости, то сохранение конечности и адекватная резекция значительно затруднены. Кроме того, контаминация опухолевыми клетками тканей при введении бедренного интрамедуллярного штифта осложняет как выбор уровня ампутации, так и закрытие мягких тканей после ампутации. Направление в ортопедический онкологический центр следует рассматривать, когда диагностическая КТ грудной клетки, брюшной полости и таза не выявляет первичного опухолевого очага при одиночных костных поражениях или у пациента без обширного метастатического процесса.

Поскольку продолжительность жизни многих пациентов со скелетными метастазами из невыявленного первичного очага невелика, возникает соблазн ограничить количество диагностических исследований, тем самым снизив затраты пациентов и системы здравоохранения. Может показаться логичным сразу приступить к биопсии, не проводя предбиопсийного обследования. Существует по меньшей мере шесть причин не начинать обследование с биопсии у таких пациентов:

(1) поражение может быть саркомой кости, а некачественно спланированная биопсия ставит под угрозу возможность проведения процедуры сохранения конечности и получения высококачественных визуализационных исследований поражения кости;

(2) может быть выявлено другое поражение, которое будет проще и безопаснее использовать для биопсии;

(3) метастазы почечного светлоклеточного рака могут быть сильно васкуляризованы, и перед биопсией необходимо знать, связано ли выявленное образование с почкой, что позволит хирургу рассмотреть возможность эмболизации перед биопсией или проведения аспирационной биопсии для снижения риска кровопотери во время процедуры;

(4) ненужной биопсии у пациента с множественной миеломой можно избежать, проведя соответствующие лабораторные исследования;

(5) один только гистологический анализ позволяет определить первичный очаг лишь у небольшого процента пациентов, маловероятно, что биопсия сама по себе выявит первичный очаг без соответствующей оценки перед биопсией;

(6) хирург и патологоанатом будут более уверены в том, что они смогут поставить гистологический диагноз на основании замороженного среза, если первичный злокачественный очаг будет идентифицирован до биопсии.

Это позволит чаще проводить внутрикостную фиксацию угрожающих переломов во время биопсии и устранить необходимость повторной операции после получения гистопатологического диагноза.

Прогноз у таких пациентов зависит от того, какая первичная локализация была выявлена. Пациенты с первичным очагом в легких обычно имеют очень плохой прогноз, и лишь немногие из них проживают более 12 мес после постановки диагноза. В то же время пациенты, у которых первичную локализацию выявить не удалось, проживают в среднем 11 мес. Однако пациенты с карциномами почек и щитовидной железы могут иметь очень длительную выживаемость, особенно если на момент поступления у них имеются изолированные скелетные метастазы. Техника скелетной реконструкции, используемая для таких пациентов, должна быть долговременной и способной в течение нескольких лет фиксироваться в кости, которая может никогда не восстановить свое строение полностью.

Скелетные метастазы из невыявленного первичного очага обычно представляют собой болезненные, плохо отграниченные очаги поражения проксимальной части скелета. 90% пациентов со скелетными метастазами на момент постановки диагноза находятся в возрасте старше 40 лет. Используя простую диагностическую стратегию, можно выявить почти все латентные первичные карциномы. Тщательное внимание к особенностям диагностики и клинического течения метастатических опухолей у больных данной категории позволит предотвратить необратимые ошибки в их лечении.

Клинический случай 1. См. рис. 2-5.

Клинический случай 2. См. рис. 6-9.

- Читать далее "Особенности биопсии при метастазах в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2026