1. Показания к биопсии
2. Техники выполнения биопсии
3. Методы биопсии
4. Обращение с образцами
5. Резюме
6. Список использованной литературы

Перед хирургическим вмешательством по поводу метастатического поражения костей целесообразно получить образец ткани для гистологического подтверждения метастатической карциномы. Если не исключить другие возможные этиологии поражения костей, это может привести к ошибочному диагнозу и неправильному лечению.

Хотя методы биопсии, используемые для получения диагностических образцов, могут быть различными, цели, показания и методы проведения процедуры изучены и хорошо отработаны.

Задачи и требования диагностической биопсии: (1) получение достаточного количества образцов; (2) с минимальным числом побочных эффектов; (3) предотвращение местного распространения злокачественного заболевания; (4) предотвращение помех для будущих процедур. Диагностическую биопсию следует рассматривать как последнее предоперационное исследование пациента с метастатическим поражением костей, но для установления окончательного диагноза не следует полагаться исключительно на нее.

Биопсии должна предшествовать полная клиническая и визуализационная оценка, поскольку эта информация имеет решающее значение для гистологической интерпретации.

а) Показания к биопсии. Подтверждающая диагностическая биопсия должна быть получена до хирургического вмешательства при предполагаемых костных метастазах, если только у пациента не было ранее подтвержденного диагноза метастатического поражения костей. Помимо этого исключения, каждый пациент должен пройти предоперационную или интраоперационную биопсию для оценки интересующего костного поражения перед окончательным хирургическим лечением.

Предоперационная биопсия при предполагаемом метастатическом поражении костей может предотвратить катастрофические последствия непреднамеренного лечения первичной злокачественной опухоли кости. Даже у пациентов с онкологическими заболеваниями в анамнезе небезопасно и неправильно по умолчанию относить вновь выявленное поражение костей к метастатическому процессу. Биопсия скелетных поражений у пациентов с диагностированной карциномой в анамнезе выявляет другой злокачественный процесс в 15% случаев.

Костные аномалии могут представлять собой широкий спектр альтернативной патологии — от доброкачественных процессов до первичных злокачественных новообразований кости.

Постановка диагноза и составление плана лечения только на основании истории болезни, физикального обследования и диагностической визуализации чреваты ошибками. Первичные и метастатические костные процессы имеют обширную и неспецифическую картину проявления. Возможность длительного периода задержки между диагностикой первичной карциномы и развитием костных метастазов вносит неоднозначность при попытке эмпирически определить этиологию вновь выявленных костных поражений. Даже в контексте мультифокального костного поражения предположительный диагноз метастаза может быть неточным.

Хотя клинические подозрения на метастатическое поражение костей очень высоки у пациентов с множественными поражениями костей, дифференциальный диагноз должен включать множественную миелому, лимфому, гипертиреоз и редкие, но возможные случаи мультифокальной саркомы кости. Для пациентов с метастатическим поражением костей из невыявленного первичного очага биопсия имеет решающее значение, но редко бывает достаточной для постановки окончательного диагноза.

Сама по себе биопсия часто может подтвердить наличие метастатической карциномы как таковой, но неэффективна в определении первичной опухоли, поэтому получение биопсии предполагаемого метастатического поражения не отменяет необходимости проведения тщательного диагностического обследования. Определение типа ткани, которая стала источником метастатического процесса, имеет решающее значение для оптимального лечения пациента, поскольку позволяет определить прогноз, периоперационное и хирургическое ведение пациента.

б) Техники выполнения биопсии. Независимо от того, выполняется ли диагностическая биопсия чрескожным или открытым способом, принципы безопасной и эффективной биопсии опорно-двигательного аппарата остаются неизменными. Костное поражение неизвестной этиологии следует считать первичной злокачественной опухолью опорно-двигательного аппарата, пока не будет доказано обратное, поэтому биопсию предполагаемого метастатического заболевания нужно проводить в соответствии с методикой лечения первичных злокачественных новообразований костей.

При подходе к интересующему вас очагу как к первичной саркоме кости необходимо помнить, что нарушение целостности очага несет в себе риск ятрогенного местного распространения заболевания. Любой инструмент или ткань, соприкасающиеся с очагом поражения, следует рассматривать как обсемененные опухолевыми клетками, поэтому независимо от того, открытым или чрескожным способом проводят биопсию, мягкие ткани, через которые ее выполняют, считаются обсемененными потенциально злокачественными клетками и должны быть расположены таким образом, чтобы облегчить их радикальное удаление единым блоком с опухолевым очагом.

Для этого биопсийные разрезы должны быть минимизированы, обеспечивая доступ к диагностическим тканям, и ориентированы в продольном направлении в соответствии с объемом хирургического доступа (рис. 1). При такой ориентации биопсийные тракты могут быть иссечены эллиптическим способом вместе с конечным образцом, если показана резекция единым блоком. Полное иссечение поперечного биопсийного разреза на конечности требует резекции гораздо большего участка мягких тканей и часто сложной реконструкции для кожи.

Биопсийный тракт должен быть спланирован таким образом, чтобы расстояние от кожи до очага поражения было минимальным, и при этом располагаться в пределах одного мышечного слоя, вдали от важных нервно-сосудистых структур. Таким образом, потенциальное распространение заболевания ограничивается одним отделом и сохраняет жизненно важные структуры, контаминация которых ставит под угрозу хирургическое вмешательство с сохранением конечности. После взятия образца главная цель — абсолютный гемостаз. Гематома, возникающая при биопсии злокачественной опухоли, содержит опухолевые клетки.

Растущая гематома может раздвигать ткани, повышая риск распространения заболевания и осложняя процедуры по сохранению конечности.

Сцинтиграфия может дополнительно помочь в определении оптимального места биопсии. При выявлении мультифокального костного поражения сцинтиграфия может показать наличие легкодоступного костного поражения. Гистологический диагноз одного поражения при мультифокальном поражении считают репрезентативным для других поражений, предполагая, что они имеют схожую морфологию. Прежде всего биопсии должен подвергаться внекостный мягкотканный компонент (если он есть), чтобы избежать нарушения кортикального слоя кости и дальнейшего ослабления кости, подверженной риску перелома.

Однако при отсутствии мягкотканного компонента опухоли для доступа к интересующему очагу может потребоваться остеотомия кортикального окна. Чтобы свести к минимуму структурные нарушения, возникающие в результате формирования кортикального окна, остеотомия должна быть ориентирована в продольном направлении, иметь продолговатую форму и закругленные края, быть узкой и расширяться в продольном направлении по мере необходимости. Было доказано, что увеличение остеотомии в поперечном направлении по всей окружности кости значительно ослабляет длинную трубчатую кость, предрасполагая ее к перелому.

Считается, что кортикальное окно, выполненное в продольном направлении, сохраняет структурную целостность длинной кости лучше, чем другие геометрии.

Тщательное планирование перед проведением биопсии жизненно важно. Необходимо учесть различные аспекты: анатомию области, доступность поражения и хирургические подходы для окончательного лечения. Неправильное расположение биопсийных трактов изменяет дальнейшее ведение пациента в 5% случаев саркомы кости. Даже при планировании интраоперационной гистологической оценки замороженных срезов для подтверждения метастатического очага первоначальный подход должен быть спланирован с учетом вышеупомянутых соображений в качестве меры предосторожности на случай, если интраоперационная биопсия выявит иной злокачественный процесс.

в) Методы биопсии. Независимо от того, проводится ли открытая или чрескожная биопсия, важно знать общие принципы биопсии опорно-двигательного аппарата. Эти соображения должны быть четко донесены до пациента, если биопсию проводит не лечащий хирург. Не менее важно общение с патологоанатомом. Анамнез пациента и результаты диагностической визуализации обеспечивают адекватную оценку гистопатологического образца.

1. Инцизионная биопсия. При точности диагностики до 98% открытая инцизионная биопсия — «золотой стандарт» для получения гистологического диагноза. При подозрении на метастазы карциномы в кости инцизионная биопсия может быть выполнена интраоперационно для получения гистологического подтверждения перед окончательным оперативным вмешательством. В качестве альтернативы открытая биопсия, выполняемая как изолированная процедура, редко оправдана в качестве исследования первой линии ввиду увеличения стоимости, времени и риска осложнений, связанных с этой процедурой, по сравнению с чрескожными вариантами.

Выбор доступа для биопсии, ориентации тракта и гемостаза наиболее актуальны для техники проведения инцизионной биопсии. После открытых биопсий частота осложнений достигает 15%.

2. Толстоигольная биопсия (трепан-биопсия). По сравнению с открытыми биопсиями трепан-биопсия (ТБ) под визуализационным контролем имеет преимущество в том, что ее выполняют чрескожно и безопасно. Седация, восстановление, стоимость и осложнения, связанные с процедурой, при ТБ ниже по сравнению с открытыми методами. При использовании визуального сопровождения диагностическая точность ТБ составляет от 74 до 93% (рис. 2). Эти показатели в основном обусловлены способностью методики различать разные типы первичных злокачественных опухолей костей. Однако для подтверждения наличия метастатической карциномы в кости точность ТБ достигает 97%.

Основное преимущество ТБ перед тонкоигольной аспирацией, альтернативным чрескожным методом, заключается в способности сохранять нормальную архитектуру ткани, что значительно облегчает гистологическую оценку (рис. 3).

3. Тонкоигольная аспирация. Как и ТБ, тонкоигольная аспирация обладает преимуществами, присущими чрескожной процедуре. Недостатки тонкоигольной аспирации по сравнению с другими методами — относительно низкая точность и необходимость привлечения опытного цитопатолога для анализа образцов. В литературе описаны показатели точности от 63 до 85% при аспирационной биопсии костных образований под визуальным контролем. При каждом получении не подходящего для диагностики образца необходимо провести повторную биопсию, что значительно увеличивает время, стоимость и беспокойство пациента.

Сторонники тонкоигольной аспирации сообщают об экономии средств по сравнению с открытыми процедурами; однако суммарная стоимость тонкоигольной аспирации и биопсий, требующих повторения, приводит к большим затратам, чем ТБ или интраоперационная оценка замороженных образцов.

г) Обращение с образцами. Перед выполнением биопсии предоперационное планирование должно включать обсуждение с патологоанатомом вопросов обращения с образцом с учетом дифференциального диагноза. Стандартный подход — фиксация образца в формалине. Последующая обработка образца в формалин-фиксированные парафиновые блоки (FFPE) позволяет провести иммуногистохимический анализ и флуоресцентную гибридизацию in situ (FISH) — анализ, позволяющий оценить слияния и амплификации генов. Кроме того, из блоков FFPE можно выделять РНК и геномную ДНК для молекулярного тестирования и секвенирования следующего поколения — быстро развивающейся методики диагностики рака.

Некоторые фиксирующие среды могут не подходить для определенных форматов исследования. Так, ткани, подвергшиеся воздействию раствора формалина, становятся нежизнеспособными. В результате их нельзя использовать в некоторых исследованиях, например в проточной цитометрии. Образцы, предназначенные для приготовления замороженных срезов, должны быть немедленно доставлены в патологоанатомическую лабораторию, и их нельзя помещать в формалин. Аналогичным образом при дифференциальной диагностике инфекционного процесса образец следует разделить, чтобы его часть осталась жизнеспособной.

Свежие образцы необходимы для цитогенетического исследования при подозрении на лимфому, а также для более специализированных исследований, таких как электронно-микроскопический анализ. Среда RPMI 1640 — это стандартная трансферная среда для хранения свежих тканей, которая сохраняет жизнеспособность более 87% клеток в течение 48 ч.

Обсуждение с консультирующим патологоанатомом поможет в принятии решений по обработке биопсийных образцов. Разделение образца между формалином и свежей средой даст наилучшую возможность получить комплексную диагностику, не исключая при этом никаких других методов тестирования.

д) Резюме. Подтверждающий гистологический диагноз метастатического поражения костей должен быть получен до хирургического вмешательства по поводу костного поражения, предположительно связанного с метастатической карциномой. Стоимость, время и риски, связанные с биопсией, ничтожны по сравнению с катастрофическими последствиями непреднамеренного лечения первичной злокачественной опухоли кости как метастатического заболевания. Предоперационное общение с патологоанатомом поможет скорректировать работу с образцами в контексте дифференциального диагноза.

Независимо от того, выполняется ли чрескожная биопсия под контролем лучевых методов диагностики или это открытая инцизионная биопсия, необходимо соблюдать те же принципы, что и при биопсии опорно-двигательного аппарата, и рассматривать поражение как саркому, пока не доказано обратное. Для этого биопсийные тракты следует располагать в пределах одного мышечного канала, избегая при этом обсеменения сосудисто-нервных структур. Любой разрез должен быть минимальным и ориентирован продольно в рамках экстенсивного доступа, чтобы облегчить его окончательное иссечение в случае необходимости.

Как ТБ, так и интраоперационное исследование замороженных срезов — надежные, безопасные и экономически эффективные средства для подтверждения или исключения метастатической карциномы в угрожающем или реализованном патологическом переломе.

- Читать далее "Бисфосфонаты, деносумаб и анаболические средства в лечении метастазов в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.8.2026