1. Биологические аспекты костных метастазов предстательной железы
2. Эпидемиология и прогноз
3. Клиническая диагностика метастазов в кости
4. Список использованной литературы

Рак предстательной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний у американских мужчин, причем у каждого восьмого из них он диагностируется в течение жизни. В 2022 г. зарегистрировано 268 490 новых случаев рака предстательной железы и 34 500 человек умрут от этого заболевания. Хотя многие виды рака предстательной железы клинически не проявляют себя ввиду своей индолентной природы, он остается третьей ведущей причиной смертности от рака в США.

Кости — наиболее распространенное место отдаленного поражения, которое наблюдается у 90% мужчин, умерших от этого заболевания, что оказывает серьезное влияние на качество жизни. ССС — это термин, принятый в онкологическом сообществе и полезный для сравнения эффективности терапии и влияния на качество жизни в научных исследованиях. Целевая группа Национальной комплексной онкологической сети США (NCCN) определяет ССС как «совокупность скелетных осложнений, включая переломы, необходимость хирургического вмешательства, необходимость облучения костей, компрессию спинного мозга и гиперкальциемию злокачественного характера».

Андроген-депривационная терапия (АДТ) остается краеугольным камнем системной терапии, поскольку лишает клетки рака предстательной железы тестостерона, важнейшего фактора роста. Кастрационная среда, вызываемая АДТ, определяется как концентрация тестостерона в сыворотке крови, поддерживаемая на уровне ниже 50 нг/дл или 1,7 нмоль/дл. Заболевание, которое отвечает на АДТ, называют кастрационно-чувствительным, а заболевание, которое не отвечает на АДТ или прогрессирует на ней, называют кастрационно-резистентным.

Современные исследования значительно расширили возможности применения терапии, активной как при кастрационно-чувствительном, так и при кастрационно-резистентном раке предстательной железы, многие варианты которой продлевают жизнь и снижают частоту возникновения ССС. В этой главе мы не пытаемся повторить общие методы лечения опухолей костей, описанные в других частях книги. Она посвящена элементам, характерным для рака предстательной железы, с акцентом на аденокарциному, на долю которой приходится более 95% диагнозов.

а) Биологические аспекты костных метастазов предстательной железы:

1. Рентгенографический вид. Метастазы рака предстательной железы в кости часто выглядят как плотные структуры на обычной рентгенограмме, что соответствует остеобластическому процессу. Однако изучение гистологии костей показало наличие смешанной реакции, когда в одних и тех же биоптатах наблюдаются остеобластические и остеолитические изменения, которые, вероятно, и являются причиной высокой частоты переломов, наблюдаемых у этих пациентов.

2. Гистология. Аденокарцинома — наиболее распространенный гистологический подтип рака предстательной железы, составляющий 95% случаев. Более редкие гистологии включают плоскоклеточную карциному, перстневидноклеточную карциному, слизеобразующую карциному, уротелиальную карциному, карциносаркому, стромальную саркому, лимфому, хорошо дифференцированную нейроэндокринную опухоль, крупноклеточную нейроэндокринную карциному и мелкоклеточную нейроэндокринную карциному.

Последняя характеризуется агрессивными признаками заболевания, включая остеолитические поражения костей.

б) Эпидемиология и прогноз. Рак предстательной железы преимущественно метастазирует в кости, при этом раннее поражение других органов встречается редко. Это наиболее распространенная злокачественная опухоль, связанная с метастазами в кости у американских мужчин. Анализ базы данных SEER-Medicare выявил метастазы в кости у 7,7% мужчин на момент постановки диагноза, при этом частота костных метастазов за 1 год, 5 и 10 лет составила 18, 24,5 и 29% соответственно. Чаще всего поражается позвоночный столб, причем в сериях аутопсий до 90% случаев диссеминированного рака предстательной железы приходится на эту область.

Метастазы в кости — показатели плохого прогноза: 5-летняя выживаемость составляет 47,7% по сравнению с 97,28% у лиц без поражения костей. Более низкий социальноэкономический статус, афроамериканская раса и одиночество ассоциируются с худшими результатами у пациентов с метастазами в кости.

в) Клиническая диагностика метастазов в кости. Традиционные методы визуализации, включая остеосцинтиграфию с технецием и КТ, долгое время были предпочтительны для выявления поражения костей и их осложнений при раке предстательной железы, хотя в последние годы появились методы визуализации нового поколения, которым многие отдают предпочтение из-за повышенной чувствительности. Перед тем как выбрать наиболее подходящее визуализационное исследование, нужно учесть важную роль стратификации риска, позволяющей выявить бессимптомных пациентов, которым визуализация не показана.

Исследования выявили, что заболевание, характеризующееся стадией опухоли <Т4, <8 баллов по Глисону и ПСА <20, ассоциируется с частотой метастазирования около 1%. Руководство NCCN рекомендует проводить визуализацию пациентам, которые не соответствуют этим критериям, а также пациентам с неблагоприятным и промежуточным риском, что совпадает с другими основными рекомендациями. Проведение визуализации также оправдано у пациентов с признаками биохимического рецидива после окончательной терапии и периодически во время повторной оценки на фоне системной терапии.

При наличии показаний к визуализации наиболее часто проводят остеосцинтиграфию с технецием. Этот метод менее полезен для пациентов с низким уровнем ПСА: поражение костей выявлено у 2%, 5% и 16% пациентов с уровнем ПСА <10 нг/мл, 10-19,9 нг/мл и 2050 нг/мл соответственно.

Положительный результат при уровне ПСА <10 нг/мл и отсутствии симптомов, скорее всего, является ложноположительным. Несмотря на то что обычная рентгенография, как правило, менее чувствительна для выявления участков поражения костей, она по-прежнему полезна для оценки осложнений, связанных с заболеванием костей, таких как патологические переломы. Обычные рентгеновские снимки полезны для оценки симптоматических областей, хотя КТ позволяет лучше выявить кортикальное поражение костей и дает преимущество оценки мягких тканей, что также показано всем пациентам с неблагоприятным заболеванием промежуточного риска или хуже.

Стратегии визуализации нового поколения, включающие ПЭТ/КТ, позволили повысить чувствительность для выявления костных метастазов. Традиционная ПЭТ/КТ с использованием ¹⁸F-фтородеоксиглюкозы продемонстрировала ограниченную возможность при стадировании рака предстательной железы вследствие низкой гликемической активности клеток рака предстательной железы. Новые радиотерапевтические препараты с улучшенным поглощением позволили значительно повысить шанс обнаружения.

Роль этих методов продолжает изучаться, и большинство руководств рекомендуют эти исследования в качестве альтернативы обычным визуализационным исследованиям пациентов с недавно установленным диагнозом и рецидивом заболевания, когда обычные визуализационные исследования дают положительный или отрицательный результат и сохраняется высокая клиническая настороженность. ¹⁸F-флуцикловир — это радиоактивный аминокислотный препарат неприродного происхождения, который использует преимущества повышенного трансмембранного транспорта аминокислот, происходящего в клетках рака предстательной железы.

По сравнению с обычной остеосцинтиграфией с технецием для первичного стадирования ПЭТ/КТ с ¹⁸F-флуцикловиром показала более высокую чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результата (100% против 79%, 98% против 86%, 89% против 45% и 100% против 96% соответственно). ¹¹C/¹⁸F-хлолин — радиоактивный предшественник фосфолипидов, обладающий аналогичной повышенной чувствительностью и специфичностью по сравнению с обычной визуализацией (табл. 1).

Новейшие доступные радиоизотопные индикаторы — ⁶⁸Ga-PSMA-11 и ¹⁸F-пифуфоластат, которые связываются с белками PSMA, специфически экспрессируемыми клетками рака предстательной железы.

Оба препарата продемонстрировали повышенную чувствительность и специфичность по сравнению с остеосцинтиграфией для выявления метастатического поражения у пациентов с недавно установленным диагнозом. ⁶⁸Ga-PSMA-11 также показал более высокую частоту выявления по сравнению с ¹⁸F-флуцикловиром (56% против 26%, относительный риск (ОР) 4,8 [95% доверительный интервал (ДИ) 1,6-19,2]), что привело к одобрению этого препарата FDA.

Чувствительность визуализации нового поколения зависит от концентрации ПСА в сыворотке крови, при этом ПЭТ/КТ с PSMA лучше, чем другие радиофармпрепараты, при уровне ПСА <2,0 нг/мл, а при ПСА <10,0 нг/мл все стратегии визуализации нового поколения лучше, чем остеосцинтиграфия (табл. 2).

- Читать далее "Лечение скелетных метастазов рака предстательной железы - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2026