1. Системная терапия
2. Гормон-рецептор-положительный метастатический рак молочной железы
3. HER2-положительный метастатический рак молочной железы
4. Трижды негативный метастатический рак молочной железы
5. Ингибиторы остеокластов
6. Местная терапия
7. Анальгетики
8. Будущие направления
9. Последующее наблюдение за клиническим случаем
10. Резюме
11. Список использованной литературы

Терапия скелетных метастазов рака молочной железы является мультидисциплинарной и помимо медицинской онкологии может включать ортопедию, радиационную онкологию и обезболивание. Лечение костных поражений включает лечение основного рака, использование ингибиторов остеокластов, хирургическое вмешательство и ЛТ для стабилизации костных метастазов с учетом возможного перелома, использование ЛТ для облегчения болезненности метастазов, а также назначение адекватных обезболивающих препаратов.

Хирургическое вмешательство и ЛТ подробно рассматриваются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

а) Системная терапия. Пациентам с метастазами предлагается соответствующая системная терапия. Лечение продолжается до тех пор, пока у пациента есть ответ, а токсические эффекты приемлемы. Со временем метастатический рак вырабатывает устойчивость к терапии и прогрессирует. В результате пациент может получить несколько линий последующей терапии.

б) Гормон-рецептор-положительный метастатический рак молочной железы. Для большинства пациенток с HR-положительным и HER2-отрицательным раком молочной железы стандартом первой линии остается эндокринная терапия в сочетании с ингибиторами циклинзависимых киназ (CDK) 4/6.

Три исследования III фазы, в которых тестировались 3 различных ингибитора CDK 4/6 (палбоциклиб в PALOMA-2, рибоциклиб в MONALEESA-3 и абемациклиб в MONARCH 3), показали значительное улучшение выживаемости без прогрессии (ВБП) при комбинации первой линии терапии ингибиторами ароматазы и ингибиторами CDK 4/6 по сравнению с только ингибиторами ароматазы. Так, медиана ВБП у пациенток, получавших летрозол и рибоциклиб, составила 33 мес против 19 мес при приеме только летрозола и 28 мес против 14 мес при приеме летрозола и палбоциклиба по сравнению с приемом только летрозола.

Медиана ОВ в MONALEESA-3 не была достигнута в комбинированной группе по сравнению с 40 мес в группе, принимавшей ингибиторы ароматазы. Значительное улучшение продолжительности контроля заболевания и ОВ при использовании этих комбинированных методов лечения подчеркивает важность проведения надлежащего хирургического вмешательства для сохранения способности передвигаться, улучшения качества жизни и снижения числа осложнений. Помимо комбинированной эндокринной терапии первой линии ингибиторами CDK 4/6 существует множество последовательных линий эндокринных терапий.

Другие варианты включают селективные деградаторы рецепторов эстрогенов (SERD), такие как фулвестрант; селективные модуляторы рецептора эстрогена (SERM), такие как тамоксифен; алпелисиб, ингибитор PIK3CA, в комбинации с фулвестрантом для HR-положительных опухолей с мутацией PIK3CA; и эверолимус, ингибитор мишени рапамицина млекопитающих (mTOR), в комбинации с ингибиторами ароматазы.

Многие пациентки с HR-позитивным заболеванием, особенно с метастазами преимущественно в костях, могут долгое время контролировать болезнь с относительно умеренной токсичностью при последовательном применении эндокринной терапии. Со временем HR-позитивные опухоли могут стать резистентными к эндокринной терапии, и пациентки переходят на цитотоксическую химиотерапию, если им подходит такой вид терапии.

в) HER2-положительный метастатический рак молочной железы. До разработки анти-HER2 моноклональных антител HER2-позитивные заболевания ассоциировались с агрессивным течением из-за сверхэкспрессии или амплификации HER2 фактора роста. Однако сегодня пациентки получают значительную пользу от анти-HER2 терапии в сочетании с цитотоксической химиотерапией или эндокринотерапией.

Добавление трастузумаба, анти-HER2 антитела, к химиотерапии первой линии улучшило медиану ВБП с 4,6 мес до 7,4 мес и ОВ. Впоследствии химиотерапия на основе таксанов в сочетании с двумя анти-HER2-антителами, трастузумабом и пертузумабом обеспечила медиану ОВ 57 мес по сравнению с 40 мес при использовании только таксанов и трастузумаба. Такие впечатляющие клинические результаты подтверждают возможность длительного контроля заболевания, который может быть достигнут при использовании анти-HER2 терапии.

При прогрессировании заболевания последующая терапия HER2 включает малые молекулы-ингибиторы тирозинкиназы (TKI), такие как тукатиниб, лапатиниб или нератиниб; конъюгаты лекарственных антител трастузумаб дерукстекан и трастузумаб эмтанзин; другие моноклональные антитела, такие как маргетуксимаб.

HER2-положительный рак молочной железы склонен к метастазированию в центральную нервную систему, причем метастазы в головной мозг развиваются у 50% пациенток. Стандартом лечения метастазов в центральной нервной системе остается ЛТ, включая стереотаксическую радиохирургию, или облучение всего мозга, или нейрохирургическое вмешательство с последующей ЛТ. Кроме того, отдельные системные анти-HER2-терапевтические препараты показали активность в головном мозге, включая тукатиниб в комбинации с трастузумабом и капецитабином и, возможно, с трастузумаб дерукстеканом.

г) Трижды негативный метастатический рак молочной железы. Пациенткам с метастатическим TNBC не подходит эндокринотерапия или HER2-направленные моноклональные антитела. При опухолях с позитивными маркерами PD-L1 (CPS) >10% пембролизумаб и химиотерапия привели к улучшению ВБП по сравнению с химиотерапией. Конъюгат антитело-препарат сацитузумаб говитекан был одобрен для лечения TNBC. Совсем недавно опухоли с низкой экспрессией HER2 начали демонстрировать ответ при использовании конъюгатов антитело-препарат, нацеленных на HER2, что стало революционной стратегией лечения заболеваний, которые раньше считались HER2-негативными.

Помимо этих вариантов, стандартом лечения остается цитотоксическая химиотерапия в последовательных схемах. Агрессивность TNBC и относительная нехватка таргетных терапий подчеркивают необходимость разработки новых лекарственных средств.

д) Ингибиторы остеокластов. Скелетные метастазы нарушают нормальный баланс активности между костеобразующими остеобластами и резорбирующими кость остеокластами. Бисфосфонаты действуют путем подавления активности остеокластов, что приводит к их апоптозу. Деносумаб — это моноклональное антитело к RANKL, которое предотвращает связывание с RANK и препятствует функции остеокластов. Оба препарата далее будут называться ингибиторами остеокластов.

Добавление ингибиторов остеокластов к противоопухолевой терапии у пациенток с раком молочной железы и метастазами в кости привело к значительному снижению ССС по сравнению с плацебо, как показано в табл. 1. Ингибиторы остеокластов — стандартный метод лечения пациенток с метастазами в кости. Бисфосфонаты вводят внутривенно, а деносумаб — подкожно. Золедроновая кислота, бисфосфонат третьего поколения, продемонстрировал не меньшую эффективность в снижении ССС по сравнению с памидроновой кислотой (см. табл. 1) и может вводиться в течение 15 мин по сравнению с 90 мин для памидроновой кислоты.

Выбор ингибиторов остеокластов может быть обусловлен предпочтениями пациенток в отношении внутривенного или подкожного введения.

В рандомизированном исследовании золедроновой кислоты по сравнению с деносумабом при метастатическом раке молочной железы деносумаб коррелировал с более длительным временем до первого ССС. Метаанализ золедроновой кислоты и деносумаба при смешанных типах опухолей позволил предположить, что деносумаб замедляет наступление первого ССС по сравнению с золедроновой кислотой.

Оптимальный режим введения золедроновой кислоты изучен в исследованиях по оценке не меньшей эффективности назначения препарата раз в 3 мес по сравнению с приемом каждый месяц, как показано в табл. 2. Золедроновую кислоту можно первоначально применять каждые 3 мес или перейти на прием каждые 3 мес после первоначальных ежемесячных инфузий. Однако данных о применении деносумаба каждые 3 мес по сравнению с ежемесячными введениями меньше. Пациентам с обширными метастазами в кости или гиперкальциемией целесообразно назначать бисфосфонаты ежемесячно в течение примерно года, а затем перейти на прием каждые 3 мес.

Если на фоне лечения у пациентки развивается ССС, можно рассмотреть возможность смены класса ингибиторов остеокластов (например, бисфосфоната на ингибитор RANKL). У пациенток с небольшим объемом костных метастазов или ограниченной продолжительностью жизни начало приема ингибиторов остеокластов может быть отложено. Продолжительность приема ингибиторов остеокластов недостаточно хорошо изучена, поэтому ее следует обсуждать с пациентками. Медиана ОВ у пациенток с метастатическим раком молочной железы может быть значительной, но как долго пациентка может нуждаться в ингибиторе остеокластов, не установлено.

В настоящее время руководство ASCO по множественной миеломе включает рассмотрение вопроса о перерыве в терапии через 2 года после начала лечения и повторную оценку или рассмотрение вопроса о бессрочном лечении при отсутствии токсичности или осложнений. Побочные эффекты ингибиторов остеокластов включают гипокальциемию и остеонекроз челюсти, поэтому перед началом приема ингибитора остеокластов необходимо устранить дефицит витамина D, регулярно контролировать функцию почек и уровень кальция в сыворотке крови. Бисфосфонаты должны дозироваться в зависимости от функции почек.

Частота возникновения остеонекроза челюсти при применении золедроновой кислоты составила 2,8% в течение 3 лет. Пациентки должны проходить стоматологическое обследование до начала приема ингибиторов остеокластов и затем регулярно во время лечения. Сообщалось о феномене рикошета при прекращении приема деносумаба с выраженным уменьшением костной массы после прекращения приема ингибитора лиганда RANK с вероятностью перелома. В настоящее время разрабатываются рекомендации по управлению процессом прекращения приема деносумаба.

е) Местная терапия. Если есть опасения по поводу возможного перелома или перелом уже произошел, пациентки должны быть направлены к ортопедам и радиологам. Паллиативная ЛТ также эффективна для местного контроля боли. В клинических ситуациях, когда отмечается угроза перелома, часто используется помощь мультидисциплинарной команды. В случае отсутствия эффекта системной терапии целесообразно назначение местного лечения.

ж) Анальгетики. Помимо системной противоопухолевой терапии, терапии ингибиторами остеокластов и направления на паллиативную ЛТ в определенных случаях пациенткам необходимы адекватные анальгетики. Определение того, какой болевой синдром вызывает дискомфорт, может помочь в разработке плана лечения. Невропатическую боль и ноцицептивную боль можно лечить по-разному, причем последняя может лучше реагировать на местную терапию, например облучение.

Для местного обезболивания ЛТ — «золотой стандарт» снижения боли в дополнение к фармакологическим анальгетикам. Использование парацетамола (Ацетаминофена*) может быть полезным наряду с нестероидными противовоспалительными препаратами. Однако несмотря на использование этих препаратов, фармакотерапия на основе опиоидов остается важным инструментом для купирования боли, связанной с раком. Выбрать подходящий опиоид часто помогает специалист по лечению боли (пероральные опиоиды в сравнении с трансдермальными). Глюкокортикоиды могут быть важным средством для краткосрочного контроля боли. Невропатическая боль может реагировать на габапентин, который можно использовать совместно с другими анальгетиками.

Блокада нервов — это новая область, которую следует изучить для пациентов с болевыми синдромами при раке, не поддающимися стандартному лечению, как отмечалось выше.

з) Будущие направления. Выявление микрометастатического заболевания до развития костных метастазов — область исследовательского интереса в онкологии молочной железы. Использование циркулирующих опухолевых клеток для выявления дремлющих раковых клеток после адъювантной терапии и применение системной терапии при положительных результатах серологических исследований на циркулирующие опухолевые клетки позволит, как мы надеемся, отсрочить развитие ССС при распространенном раке молочной железы.

Исследовательский интерес представляет также использование молекулярных сигнатур для определения характера распространения рака молочной железы. Изучение этого вопроса поможет предотвратить переломы, гиперкальциемию, компрессию спинного мозга и другие ССС.

и) Последующее наблюдение за клиническим случаем. Данный случай иллюстрирует мультидисциплинарный подход к лечению скелетных метастазов при метастатическом раке молочной железы. После подтверждения метастатического, HR-положительного, HER2-отрицательного метастаза у пациентки следует начать системную терапию и предложить ей стандартную терапию первой линии с ингибиторами ароматазы и CDK 4/6 ингибиторами. Пациентку следует направить к хирургу-ортопеду для оценки стабильности и необходимости хирургического вмешательства при поражениях таза, начать прием ингибитора остеокластов, либо бисфосфоната, такого как золедроновая кислота, либо деносумаба, ингибитора RANKL, для снижения ССС.

Пациентке следует предложить анальгетики, а если боль плохо контролируется, направить ее на паллиативную ЛТ области болезненных костных поражений.

к) Резюме. Таким образом, кости остаются наиболее распространенным местом метастазирования рака молочной железы. Клиническая картина может варьировать в зависимости от области и тяжести метастазирования, но боль остается общим симптомом. Для оценки очагов боли показано проведение соответствующей визуализации с помощью ядерной сцинтиграфии костей, КТ, ПЭТ/КТ или МРТ. Если есть подозрительные поражения, следует использовать «золотой стандарт» диагностики метастатического заболевания — биопсию. Необходим системный контроль заболевания с помощью терапии, соответствующей подтипу рака молочной железы.

Медиана ВБП и ОВ метастатического рака молочной железы улучшается благодаря новым методам лечения, поэтому во многих случаях локальная терапия костных метастазов должна рассматриваться для тех поражений, которые вызывают боль или имеют ортопедическое значение. Дополнительный прием анальгетиков и бисфосфонатов остается краеугольным камнем лечения скелетных метастазов.

- Читать далее "Метастазы рака предстательной железы в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2026