1. Клинический случай
2. Введение
3. Характеристика рака молочной железы
4. Определение стадии
5. Клиническая картина костных метастазов рака молочной железы
6. Визуализация скелетных метастазов рака молочной железы
7. Список использованной литературы

а) Клинический случай. Женщина 65 лет поступила с жалобами на усиливающиеся боли в пояснице, которые впервые появились 3 мес назад. Двенадцатью годами ранее у нее был диагностирован рак молочной железы II стадии, промежуточной степени злокачественности, гормон-рецептор-положительный и HER2-отрицательный. Она перенесла левостороннюю секторальную резекцию и подмышечную диссекцию, после чего прошла курс адъювантной химиотерапии; получила лучевую терапию (ЛТ) после секторальной резекции и принимала тамоксифен.

Через 2 года она прекратила прием тамоксифена из-за побочных эффектов.

В течение последних 3 мес она стала замечать усиливающиеся боли в пояснице, которые не проходили полностью ни при приеме безрецептурных анальгетиков, ни после курса физиотерапии. Ее лечащий врач назначил сканирование костей, которое выявило диффузное поражение костной ткани с накоплением изотопов в грудине, позвоночнике, тазу и ребрах, с компрессионными переломами в T10, L2 и L5 (рис. ниже).

Дальнейшая компьютерная томография (КТ) грудной клетки, брюшной полости и таза выявила подозрительную аденопатию средостения и подтвердила поражение костей.

Биопсия таза под визуальным контролем подтвердила метастатическую карциному, соответствующую первичному очагу в молочной железе. Метастатическая карцинома на 90% окрашивалась по рецепторам эстрогенов, на 10% — по рецепторам прогестерона и не имела HER2-амплификации. В этой главе мы обсудим лечение костных метастазов рака молочной железы, включая обзор системной терапии, направленной на борьбу с раком, использование ингибиторов остеокластов и рассмотрим возможности местной терапии.

б) Введение. Как видно из приведенного выше примера, костные метастазы чрезвычайно распространены у пациенток с раком молочной железы, они встречаются у 70% пациенток с прогрессирующим заболеванием. Такие метастазы могут быть причиной различных осложнений, таких как боль, патологические переломы, компрессия спинного мозга и гиперкальциемия.

ССС — это показатель, учитывающий последствия метастатического поражения костей, включающие патологические переломы, компрессию спинного мозга, необходимость ЛТ или хирургического вмешательства по поводу данного вида метастазирования. В некоторых исследованиях гиперкальциемия злокачественного происхождения включалась в число ССС. Частота ССС составляет примерно 50-65%, если исходить из данных первых плацебо-контролируемых рандомизированных исследований бисфосфонатов при метастатическом раке молочной железы.

в) Характеристика рака молочной железы. Рак молочной железы характеризуется наличием или отсутствием рецепторов эстрогена и прогестерона (ER и PgR соответственно) и сверхэкспрессией белка эпидермального фактора роста человека 2 (HER2) или амплификацией гена. Американское общество клинической онкологии (ASCO) и Коллегия американских патологов (CAP) определяют карциному молочной железы как гормональнорецепторную (HR)-позитивную, если имеется >1% окрашивания для ER или PgR.

HER2-позитивные опухоли являются положительными по результатам иммуногистохимии (3+) или амплификации гена HER2. Примерно 73% раков молочной железы, диагностируемых в США, являются HR-позитивными и HER2-негативными; 15% — HER2-позитивными; 12% — ER-негативными, PgR-негативными и HER2-негативными, или «трижды негативными».

При наличии возможности рекомендуется провести биопсию метастатического очага, поскольку в 27% случаев гормональные рецепторы или HER2-статус могут не совпадать с исходной первичной опухолью молочной железы. Гормональные рецепторы и HER2-статус имеют прогностическое и предиктивное значение. Например, HER2-положительные опухоли имеют худший прогноз вследствие их агрессивной биологии. Однако HER2-положительные опухоли, по прогнозам, будут отвечать на терапию, направленную на HER2.

Появились данные о том, что низкая экспрессия HER2 при иммуногистохимии может также предсказывать ответ на новые конъюгаты антитело-препарат, например трастузумаб дерукстекан. Гормон-рецептор-позитивные опухоли имеют более благоприятный прогноз, чем HER-негативный рак молочной железы, при ER- и/или PgR-позитивных опухолях применяют антиэстрогенную (эндокринную) терапию. Трижды негативный рак молочной железы (TNBC) обычно имеет плохой прогноз и является самой большой и пока не разрешенной проблемой в онкологии молочной железы.

Варианты лечения — химиотерапия, а в некоторых случаях — химиотерапия и иммунотерапия с использованием анти-PD-L1 терапии и конъюгатов антитела с лекарственным средством.

Помимо определения HR и HER2-статуса при метастатическом раке с помощью секвенирования следующего поколения можно выявить дополнительные молекулярные маркеры, для которых существуют одобренные препараты или ведутся клинические испытания.

г) Определение стадии. У больных раком молочной железы с поражением костей наблюдается метастатическое заболевание. Однако у большинства пациенток в США первоначально диагностируют раннюю стадию заболевания с поражением только молочной железы (64%), молочной железы и регионарных лимфатических узлов (27%). Только 6% больных раком молочной железы при первичном диагнозе имеют отдаленные метастазы (IV стадия). У 30% пациенток с ранней стадией рака молочной железы впоследствии развиваются отдаленные метастазы. Наиболее часто местом отдаленного метастазирования бывают кости.

д) Клиническая картина костных метастазов рака молочной железы. Поражение костей — первый метастатический очаг у 40% пациенток с метастатическим раком молочной железы. Гормон-рецептор-позитивный рак молочной железы имеет склонность к поражению костей. Опухолевые клетки могут находиться в спящем состоянии порой десятилетиями, прежде чем метастазируют. Переход от спящего состояния к активному метастазированию включает сложный процесс обмена сигналами между раковыми клетками и костным микроокружением для обеспечения пролиферации, поддержания и конечного выживания опухолевых клеток.

Частота ССС наиболее высока в первый год после диагностики метастатического поражения и может быть начальным событием в диагностике рака молочной железы поздней стадии. Распространенные направления метастазирования включают осевой отдел скелета и конечности, а боль часто бывает наиболее распространенным симптомом.

е) Визуализация скелетных метастазов рака молочной железы. Поражение костей при метастатическом раке молочной железы обычно имеет смешанные остеобластические и остеолитические признаки. КТ, сцинтиграфия костей, магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/КТ — все эти методы визуализации позволяют выявить метастазы в кости при раке молочной железы. Предпочтительного метода визуализации не существует, однако страховка пациента иногда может повлиять на выбор метода визуализации.

Сцинтиграфия костей в сочетании с КТ может быть наилучшим вариантом для выявления как скелетных, так и висцеральных поражений. Сцинтиграфия костей выявляет участки аномального накопления радионуклеотидов, что характерно для остеобластического поражения. ПЭТ/КТ-сканирование позволяет выявить поражения костей аналогичным образом. МРТ используют при подозрении на компрессию спинного мозга, она может подтвердить области, которые могут быть неубедительными при других методах визуализации.

Хотя визуализация может помочь заподозрить метастатическое поражение, «золотым стандартом» диагностики метастатического рака молочной железы остается взятие образцов ткани из интересующей области.

- Читать далее "Лечение скелетных метастазов рака молочной железы - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2026