1. Хирургия
2. Лучевая терапия
3. Андрогенная депривационная терапия
4. Химиотерапия
5. Радиоизотопы
6. Иммунотерапия
7. Ингибиторы аденозиндифосфат-рибозы полимеразы
8. Ингибиторы остеокластов
9. Резюме
10. Список использованной литературы

а) Хирургия. Операция при костных метастазах рака предстательной железы показана для предотвращения или стабилизации патологических переломов, декомпрессии спинного мозга или компрессии нервных корешков, а также для купирования боли, если другие методы лечения не помогают. Подробности хирургического лечения и показания к нему рассмотрены в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

б) Лучевая терапия. Дистанционная лучевая терапия (EBRT) на отдельные очаги поражения костей — один из предпочтительных вариантов паллиативного лечения пациентов с низкой степенью тяжести заболевания. Облегчение боли достигается в 60-85% случаев, а полное устранение боли отмечается в 15-58%.

Среднее время достижения ответа составляет 1 мес, хотя у многих пациентов ответ может быть быстрым: около 40% пациентов отвечают на терапию в течение 10 дней.

в) Андрогенная депривационная терапия. АДТ стала основой системной терапии при лечении рака предстательной железы, после того как было впервые обнаружено, что гормоны модулируют размер и функцию предстательной железы и рост рака предстательной железы. Выработка тестостерона инициируется пульсирующим выбросом гонадотропин-рилизинг-гормона из гипоталамуса.

Гонадотропин-рилизинг-гормон связывается с рецепторами гонадотропин-рилизинг-гормона на передней доле гипофиза, что приводит к последующему выбросу лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Клетки Лейдига синтезируют и выделяют тестостерон в ответ на связывание лютеинизирующего гормона с рецептором лютеинизирующего гормона. Подавление этой гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси может быть достигнуто различными способами с помощью современных фармакотерапевтических средств (рис. 1).

- Механизм действия. Снижение регуляции рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона с помощью постоянной стимуляции агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (лейпролид^, гозерелин, трипторелин, бусерелин и гистрелин^) и блокада рецепторов гонадотропин-рилизинг-гормона с помощью антагонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (дегареликс) представляют собой две наиболее распространенные стратегии достижения андрогенной депривации у пациентов с раком предстательной железы.

Несмотря на повышенный риск развития минеральных и костных нарушений, связанных с АДТ, было показано, что раннее начало АДТ у пациентов с бессимптомными метастазами в кости уменьшает боль в костях и снижает частоту других ССС (ОР 0,37, 95% ДИ 0,17-0,80).

Несмотря на то что эти препараты эффективно улучшают выживаемость, а медиана ВБП в некоторых исследованиях достигает 33 мес, клетки рака предстательной железы в конечном итоге преодолевают андрогенную депривацию за счет выработки тестостерона, которая не зависит от гипоталамогипофизарно-гонадной оси. Антиандрогены второго поколения — энзалутамид, апалутамид и даролутамид — препятствуют этому, связываясь с рецептором андрогенов (AR) в цитоплазме, не позволяя ему взаимодействовать с андрогенами, транслоцироваться в ядро и повышать регуляцию генов, участвующих в синтезе андрогенов.

Абиратерон обеспечивает дополнительную стратегию для преодоления синтеза тестостерона раком предстательной железы, ингибируя CYP17, фермент, который необходим для синтеза андрогенов. Эти методы лечения улучшили выживаемость и снизили частоту ССС при использовании в комбинации с АДТ у пациентов как с кастрационно-чувствительным, так и с кастрационно-резистентным заболеванием (табл. 3).

г) Химиотерапия. Химиотерапевтические препараты, используемые в лечении рака предстательной железы, включают доцетаксел, кабазитаксел и митоксантрон (см. рис. 1). Эти препараты исторически использовались для лечения пациентов, у которых развилась резистентность к АДТ, однако за последние десять лет их роль изменилась.

Доцетаксел стал важным инструментом для начального лечения распространенного заболевания, определяемого как ≥4 очагов поражения костей, причем хотя бы один из них находится за пределами позвоночного столба или таза, или как наличие висцеральных поражений. В исследовании CHAARTED сообщалось об улучшении медианы ОВ (57,6 мес против 47,2 мес) при добавлении доцетаксела к АДТ по сравнению с одной только АДТ в этой популяции пациентов.

Доцетаксел и кабазитаксел также могут применяться при кастрационно-резистентном раке в комбинации с АДТ, где они обеспечивают преимущества в выживаемости, причем последний из них обычно используется после отсутствия эффективности доцетаксела. Хотя таксаны продемонстрировали более высокую выживаемость, чем митоксантрон при кастрационно-резистентном раке, они все же могут использоваться для временного облегчения боли у пациентов с метастазами в кости, при этом контроль боли в комбинации с преднизоном улучшается по сравнению с только преднизоном (29% против 12%).

д) Радиоизотопы. Радий-223 — это кальциевый миметик, проникающий в кости и испускающий α-частицы на расстоянии всего нескольких диаметров клеток от места его связывания с костью (см. рис. 1). Это позволяет добиться значительной антинеопластической активности при минимальной токсичности для окружающих здоровых тканей, включая костный мозг. В настоящее время препарат одобрен для мужчин с распространенными симптоматическими метастазами в костях и без висцеральных поражений.

В исследовании ALSYMPCA изучались отвечающие этим критериям пациенты с кастрационно-резистентным раком после прогрессирования или непереносимости доцетаксела. По сравнению с наилучшей поддерживающей терапией медиана ОВ (14,9 мес против 11,3 мес, ОР 0,70, 95% ДИ 0,58-0,83) и время до первого ССС (15,6 мес против 9,8 мес) увеличились при благоприятном профиле безопасности.

Новейший на сегодняшний день препарат 177Lu-PSMA, одобренный для лечения рака предстательной железы, представляет собой средство, излучающее β-частицы и применяемое для пациентов с кастрационно-резистентным раком предстательной железы, прогрессирующим после предыдущего применения ингибиторов рецепторов андрогена и химиотерапии. Этот радиолигандный препарат связывается с PSMA, глутамат-карбоксипептидазой, которая активно экспрессируется в большинстве клеток рака предстательной железы и избирательно доставляет излучение β-частиц к злокачественным клеткам и окружающему микроокружению.

Исследование VISION продемонстрировало улучшение медианы ОВ (15,3 мес против 11,3 мес, ОР 0,62, 95% ДИ 0,52-0,74) и времени до первого ССС (11,5 мес против 6,8 мес) по сравнению со стандартным лечением. Другие β-частицы, стронций-89 и самарий-153, также изучались у пациентов с метастазами в кости, где они продемонстрировали положительный эффект в плане облегчения боли, но не улучшили выживаемость.

е) Иммунотерапия. Опухоли с нарушениями репарации неспаренных оснований (dMMR), как правило, имеют более высокую мутационную нагрузку (TMB), что приводит к большему разнообразию неоантигенов и повышенной иммуногенности. Анти-PD1 антитело, пембролизумаб, было одобрено для применения в условиях кастрационно-резистентного рака у пациентов с dMMR или опухолями с высоким TMB (>10 мут/мб), включая рак предстательной железы, благодаря его потенциалу для получения стойких ответов в этих условиях.

Sipuleucel-T, аутологичная вакцина из дендритных клеток, усиливающая Т-клеточный ответ на простатическую кислую фосфатазу, — еще один вариант иммунотерапии.

Ее роль у пациентов с метастазами в кости ограничена бессимптомным течением заболевания, так как было показано, что ее применение улучшает ОВ, несмотря на отсутствие влияния на прогрессирование заболевания.

ж) Ингибиторы аденозиндифосфат-рибозы полимеразы. Поли(аденозиндифосфат-рибоза) полимераза (PARP) — фермент пути нарушения репарации неспаренных оснований, используемый для восстановления одноцепочечных разрывов дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). Ингибиторы PARP, олапариб и рукапариб, подавляют этот фермент, приводящий к разрывам двойной нити, которые не могут быть точно восстановлены, и последующей клеточной гибели.

Исследования показали клиническую пользу этих препаратов у людей с наследственными или соматическими мутациями в генах репарации гомологичной рекомбинации (HRR), включая BRCA 1/2. Рукапариб был одобрен для лечения кастрационно-резистентных пациентов с мутацией BRCA 1/2 после неудачного применения андроген-таргетных препаратов и химиотерапии, а олапариб — для пациентов с мутацией BRCA 1/2, а также некоторыми другими мутациями генов HRR.

з) Ингибиторы остеокластов. Хотя многие из описанных выше системных препаратов обладают значительной активностью в снижении частоты ССС у больных раком предстательной железы с метастазами в кости, ингибиторы остеокластов продемонстрировали дополнительную пользу при сочетании с системной терапией в определенных ситуациях (см. рис. 1, рис. 2).

Бисфосфонат золедроновая кислота продемонстрировал снижение частоты ССС в нескольких исследованиях в условиях кастрационно-резистентного рака. Ингибитор RANK-L деносумаб в рандомизированном исследовании III фазы продемонстрировал лучшее время до первого ССС по сравнению с золедроновой кислотой (20,7 мес против 17,1 мес, ОР 0,82, 95% ДИ 0,71-0,95), что делает его предпочтительным препаратом для многих врачей в зависимости от клинического состояния пациента.

Роль ингибиторов остеокластов в условиях кастрационно-чувствительного рака менее ясна, поскольку золедроновая кислота не продемонстрировала преимущества в профилактике ССС в исследовании CALGB 90202.

Ингибиторы остеокластов также использовались для обезболивания при болезненных костных метастазах, хотя в настоящее время они не рекомендуются руководством для этой цели, после того как метаанализ трех клинических исследований не продемонстрировал явного преимущества бисфосфонатов в контроле боли.

и) Резюме. Вследствие высокой распространенности метастатического рака предстательной железы о его прогнозе и лечении известно многое. Поскольку заболевание чувствительно к различным методам лечения, включая депривацию андрогенов, ЛТ, химиотерапию, иммунотерапию и хирургию, оно служит отличной моделью для исследований. Это одно из немногих злокачественных новообразований, при котором лечение именно метастазов в кости приводит к улучшению выживаемости.

В последнее десятилетие были разработаны новые андроген-таргетные препараты, радиоизотопы и радиолигандная терапия, которые позволили добиться дальнейших успехов в улучшении выживаемости, а также снизить ССС и улучшить качество жизни у мужчин с поражением костей. Недавние исследования продемонстрировали пользу от сочетания нескольких видов терапии, включая абиратерон или даролутамид в комбинации с доцетакселом и АДТ. Ингибиторы остеокластов, включая золедроновую кислоту и деносумаб, по-прежнему являются полезными дополнениями к системной терапии, особенно при кастрационно-резистентном раке, где они, как было установлено, снижают частоту ССС.

Усовершенствованные методы с использованием новых радиоактивных ПЭТ/КТ-спектроскопов позволили раньше выявлять и лечить больных с поражением костей, что может привести к дальнейшему улучшению показателей выживаемости в будущем. Резкое увеличение доступности новых методов лечения и более глубокое понимание их последовательности и сочетания, вероятно, продолжат улучшать прогноз для пациентов с метастазами в кости.

- Читать далее "Метастатический первичный рак легкого и его метастазы в кости - по руководству США"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2026