Химический ожог глаз: причины, клиника, лечение

а) Этиология. Химические ожоги глаз могут быть вызваны различными веществами, такими как кислоты, щелочи, детергенты, растворители, клеи, раздражающие вещества (слезоточивый газ). Выраженность повреждения варьирует от легкого раздражения глаза до крайне тяжелых изменений тканей, приводящих к полной слепоте.

Химические ожоги глаз относятся к наиболее опасным повреждениям. Важнейшее значение имеет оказание первой помощи пострадавшему, т.к. грамотные мероприятия на начальном этапе позволяют существенно снизить риск развития слепоты.

Как известно, ожоги кислотами менее опасны, чем ожоги щелочами. Это связано с тем, что кислоты не проникают в ткани так глубоко, как щелочи. Кислоты вызывают мгновенную коагуляцию и некроз поверхностных тканей, что предотвращает проникновение кислоты в более глубокие структуры. Однако некоторые кислоты отличаются такой же высокой проникающей способностью, как щелочи, и обусловливают сходные повреждения. Концентрированная серная кислота (как в аккумуляторах автомобилей) вызывает дегидратацию тканей и одновременно сильнейший ожог с глубоким поражением тканей глаза. Фтористоводородная и азотная кислоты имеют сходную проникающую способность.

Щелочи отличаются от большинства кислот тем, что проникают глубоко в ткани, вызывая гидролиз структурных белков и растворяя клетки. Щелочи приводят к влажному некрозу тканей, в т.ч. внутриглазных при попадании во внутриглазную жидкость.

б) Клиника. Интенсивная боль, слезотечение, блефароспазм — основные симптомы химического ожога. Ожоги кислотами, как правило, приводят к мгновенной потере зрения за счет некроза поверхностных тканей. При щелочных ожогах острота зрения снижается часто через несколько дней после травмы.

в) Диагностика. Исход лечения во многом зависит от своевременной диагностики и оценки степени тяжести ожога.

Ожоги щелочами на первый взгляд кажутся менее тяжелыми, чем ожоги кислотами, однако могут привести к слепоте.

Морфологическая картина и прогноз ожоговой травмы существенно варьируют в зависимости от тяжести ожога. Данная информация суммирована в таблице ниже.

г) Лечение. Правильность оказания первой помощи пострадавшему сразу после ожога (в первые секунды и минуты) определяет прогноз для зрения. В первую очередь необходимо промыть глаз любой жидкостью с нейтральным pH: водопроводной водой, минеральной водой, безалкогольными напитками, кофе, чаем. Не стоит с этой целью использовать молоко, т.к. оно увеличивает проникающую способность химических агентов, снижая устойчивость эпителиального барьера.

Второй человек необходим для удержания век и открытия глазной щели (в условиях блефароспазма это затруднительно), что делает возможным промывание конъюнктивальной полости. Местные анестетики, которые могли бы облегчить болевой синдром и устранить блефароспазм, вряд ли окажутся под рукой на месте происшествия. Крупные частицы (например, куски извести при ожоге известью) следует удалить. Только после этих мероприятий пострадавшего необходимо транспортировать в офтальмологическую клинику.

Алгоритм лечения химических ожогов:

• Первая помощь на месте происшествия (коллеги, члены семьи):

- раздвинуть веки, преодолевая блефароспазм;

- в первые секунды после травмы обильно промыть глаз водопроводной водой, минеральной водой, безалкогольными напитками, кофе, чаем и др. Аккуратно удалить крупные частицы из конъюнктивальной ПОЛОСТИ;

- одновременно вызвать скорую помощь;

- транспортировать пострадавшего в офтальмологическую клинику.

• Лечебные мероприятия в офтальмологической клинике:

- инстиллировать раствор анестетика для облегчения боли и устранения блефароспазма;

- после выворачивания верхнего и нижнего век под увеличением микроскопа удалить мелкие частицы, например остатки извести, из верхнего и нижнего сводов конъюнктивы с помощью ватной палочки;

- промыть конъюнктивальную полость буферным раствором. Показана длительная ирригация с использованием специальной контактной линзы (линза соединена с канюлей, через которую осуществляется постоянная ирригация раствора);

- при необходимости назначают системную болеутоляющую терапию.

• Дополнительные лечебные мероприятия в офтальмологической клинике. При ожоге тяжелой степени необходимы следующие мероприятия:

- продолжение ирригации;

- местная кортикостероидная терапия (дексаметазон 0,1%, преднизолон 0,1% в каплях);

- применение кортикостероидов субконъюнктивально;

- инстилляции 1% атропина или 0,25% скополамина 2 раза в день для расширения зрачка;

- нестероидные противовоспалительные средства (100 мг диклофенака или индометацина 2 раза в день) или кортикостероиды внутрь (50-200 мг преднизолона);

- витамин С внутрь и местно с целью нейтрализации цитотоксичных радикалов;

- 500 мг ацетазоламида (диакарб) внутрь для снижения внутриглазного давления и профилактики вторичной глаукомы;

- применение гиалуроновой кислоты для стимуляции эпителизации роговицы и восстановления ее физиологической барьерной функции;

- применение местно глазных капель с антибиотиками;

- удаление некротизированных тканей конъюнктивы и роговицы. Радиальные надрезы конъюнктивы (метод Пассова) с целью дренировать субконъюнктивальное скопление жидкости.

• Дополнительные хирургические вмешательства при нарушении регенеративных процессов в результате особенно тяжелых ожогов:

- трансплантация конъюнктивальных и лимбальных клеток в зону лимба позволяет восполнить запас стволовых клеток, необходимых для заживления роговицы, и добиться ее реэпителизации;

- с целью ускорения эпителизации роговицы используют жесткие контактные линзы, которые можно фиксировать на роговице с помощью цианоакрилатного клея;

- пластика теноновой капсулой — мобилизация и перенос лоскута субконъюнктивальной теноновой капсулы в зону дефекта с целью его закрытия.

• Хирургическое лечение на поздних стадиях после стабилизации состояния глаза:

- пластика симблефарона (устранение сращения бульбарной и пальпебральной конъюнктивы; см. также ниже Прогноз и осложнения) с целью восстановить подвижность глазного яблока и век;

- пластика век с целью восстановить подвижность глазного яблока проводится не ранее 12-18 мес. после травмы;

- при полной потере бокаловидных клеток конъюнктивы трансплантация слизистой оболочки носа может уменьшить болевые ощущения вследствие сухости глаза (недостаток слезы компенсируется с помощью секрета эпителия полости носа);

- сквозная кератопластика показана для улучшения зрения. После химического ожога роговица сильно васкуляризованы, поэтому кератопластика в таких случаях часто осложняется отторжением трансплантата. После тяжелого ожога достаточно редко удается добиться прозрачного приживления трансплантата роговицы даже при пересадке роговицы, полностью типированной по HLA, и в условиях использования иммуносупрессивной терапии.

д) Прогноз и осложнения. Степень ишемии конъюнктивы и лимба — важный показатель тяжести повреждения и прогноза. Чем больше выражена ишемия, тем тяжелее течение и последствия ожоговой травмы. Прогноз для зрения наиболее неблагоприятен в случае ожога тяжелой степени («глаз вареной рыбы»).

Ожоги умеренной и среднетяжелой степени, затрагивающие бульбарную и пальпебральную конъюнктиву, приводят к формированию симблефарона (сращение бульбарной и пальпебральной конъюнктивы). Воспалительная реакция во влаге передней

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ультрафиолетовый кератоконъюнктивит: причины, клиника, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.1.2021