Подвижность глазного яблока: характеристика

а) Определение: косоглазие (страбизм) — отклонение (девиация) зрительной оси глаза от нормального положения.

Выделяют два основных вида явного косоглазия или гетеротропии.

1. Содружественное косоглазие. Отклоняющийся (косящий) глаз следует за здоровым (ведущим) глазом при каждом его движении. Угол отклонения остается постоянным при любом направлении взгляда. Эта форма косоглазия может быть как монокулярной, когда от зрительной оси отклоняется один глаз, так и альтернирующей, когда отклоняются попеременно оба глаза.

2. Паралитическое косоглазие — результат паралича одной или нескольких экстраокулярных мышц. Эта форма отличается от содружественного косоглазия непостоянным углом девиации при различных направлениях взгляда. Паралитическое косоглазие также называют несодружественным.

б) Эпидемиология. Распространенность косоглазия в общей популяции составляет 5-7%. В странах Европы и Северной Америки эзотропия (сходящееся косоглазие) встречается намного чаще, чем экзотропия (расходящееся косоглазие). Содружественное косоглазие чаще развивается у детей, в то время как паралитическое — у взрослых. Это связано с тем, что содружественное косоглазие, как правило, является врожденной патологией или возникает в течение первых лет жизни. Паралитическое косоглазие обычно оказывается приобретенным, к примеру, в результате травмы.

в) Подвижность глазного яблока. Движения глазного яблока осуществляются с помощью экстраокулярных мышц:

• четырех прямых мышц: верхней, нижней, внутренней (медиальной) и наружной (латеральной);

• двух косых мышц: верхней и нижней.

Все мышцы берут начало от сухожильного кольца. Исключение составляет нижняя косая мышца, которая начинается рядом с носослезным каналом. Сухожилия прямых мышц вплетаются в склеру глазного яблока в верхнем, нижнем, носовом и височном отделах. Косые мышцы прикрепляются к склере позади экватора в височной половине глазного яблока. Место прикрепления мышцы определяет ее функцию.

Основу связочного аппарата глаза составляет тенонова капсула, которая с помощью системы фасциальных листков и отростков фиксирована к окружающим ее мышцам, перибульбарной клетчатке, надкостнице, конъюнктиве. От наружной стенки глазницы двумя пучками начинается связка Локвуда, которая вплетается в верхнюю и нижнюю половины теноновой капсулы. Связка Локвуда в виде «гамака» поддерживает глазное яблоко в глазнице. Прямые мышцы в виде лент направляются кпереди параллельно соответствующим стенкам орбиты, образуя так называемую мышечную воронку.

У экватора глазного яблока они прободают тенонову капсулу и, не доходя до лимба, вплетаются в поверхностные слои склеры. Таким образом, глазное яблоко прикрепляется к стенкам глазницы с помощью мышц, фасций, связок, которые составляют систему фиксации глазного яблока. Весь фиксирующий аппарат, и в частности экстраорбитальные мышцы, обеспечивают правильное сбалансированное положение глаза. Нарушение равновесия, к примеру паралич мышц с нарушением их сократимости, приводит к развитию косоглазия. И наоборот, появление угла девиации (отклонение) глазного яблока говорит о нарушении мышечного равновесия.

г) Направление действия экстраорбитальных мышц. Расположенные горизонтально экстраорбитальные мышцы смещают глаз только в одном направлении: наружная прямая мышца поворачивает глаз кнаружи (абдукция); внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри (аддукция). Все остальные экстраорбитальные мышцы имеют дополнительное направление действия. В зависимости от траектории мышцы, места ее прикрепления к глазному яблоку, а также направления взгляда мышцы могут поднимать (элевация) или опускать (депрессия) глазное яблоко, приводить или отводить его, поворачивать его кнутри (интарсия) или кнаружи (эксторсия).

Основная функция верхней прямой и нижней косой мышц — движение глазного яблока кверху; основная функция нижней прямой и верхней косой мышц — движение глазного яблока книзу. В таблице ниже представлены основные и дополнительные функции всех шести экстраорбитальных мышц. Знание направления действия экстраорбитальных мышц исключительно важно для понимания проблемы паралитического косоглазия.

д) Иннервация экстраорбитальных мышц. Иннервация всех экстраорбитальных мышц, кроме верхней косой и латеральной прямой, осуществляется глазодвигательным нервом (III пара черепных нервов). Верхняя косая мышца иннервируется блоковым нервом (IV пара черепных нервов), латеральная прямая — отводящим нервом (VI пара). Ядра нервов, иннервирующих экстраорбитальные мышцы, расположены в стволе мозга на дне IV желудочка и с помощью медиального продольного пучка связаны с мышцами шеи и вестибулярным аппаратом, что позволяет осуществлять координированные движения головы и глазных яблок. Различные зрительные поля в головном мозге контролируют движения глаз и взора.

Знание топографии ядер нервов и зрительных полей необходимо для понимания проблемы первичного паралича взора и паралитического косоглазия, что представляет особую ценность для невролога. Определение типа паралича взора позволяет делать вывод о примерной локализации повреждения в головном мозге.

Иннервация всех экстраорбитальных мышц, за исключением верхней косой и наружной прямой, осуществляется глазодвигательным нервом.

е) Физиология бинокулярного зрения. Зрительный процесс осуществляется в головном мозге. Собственно глаз является воспринимающим аппаратом. На сетчатке происходит кодирование информации об изображениях в нервные импульсы. Далее эти импульсы по зрительному нерву и зрительному пути передаются в зрительную кору головного мозга.

Сенсорная система отвечает за восприятие образа и передачу его в вышерасположенные центры. Моторная система делает возможным бинокулярное зрение и «наведение» глаза на предмет так, чтобы изображение попадало на центральную область сетчатки каждого глаза. В головном мозге происходит суммирование изображений от правого и левого глаза и формирование объемного образа видимого предмета. Для человека взаимодействие сенсорной и моторной систем остается незаметным.

Существует три уровня, определяющих качество бинокулярного зрения.

1. Одновременное восприятие. Сетчатки обоих глаз одновременно воспринимают образ. При нормальном бинокулярном зрении оба глаза настроены на одну и ту же точку фиксации, которая попадает на центральную зону сетчатки каждого глаза. Изображение всегда попадает на одноименные зоны сетчатки, так называемые корреспондирующие точки сетчатки. Предметы, равноудаленные от глаза и расположенные на воображаемой дуге окружности (гороптера), проецируются в корреспондирующие точки на сетчатке. Изображения предмета на сетчатке обоих глаз в условиях нормального бинокулярного зрения одинаковы. Этот феномен можно оценить, предъявляя зрительный объект раздельно каждому глазу. В норме оба изображения будут восприняты. Это явление называется физиологической диплопией.

Физиологическую диплопию можно продемонстрировать, поместив два карандаша вертикально на уровне зрительной оси глаза. При этом один карандаш должен находиться примерно в 2 раза дальше от глаза, чем второй. При фокусировке взгляда на одном карандаше, изображение второго двоится.

2. Фузия. Только при передаче в головной мозг идентичных изображений с сетчатки обоих глаз возможно их слияние в единый зрительный образ. Нарушение фузии приводит к двоению (диплопии).

3. Стереоскопическое зрение (восприятие глубины пространства) является наивысшим уровнем бинокулярного зрения. Оно возможно при соблюдении определенных условий. Для того, чтобы объекты проецировались на корреспондирующие участки сетчатки, они должны располагаться на одном геометрическом гороптере. Объекты, выходящие за пределы этой окружности, проецируются в некорреспондирующие (диспаратные) точки сетчатки. В результате эти объекты воспринимаются как двойное изображение. Однако объекты, расположенные в пределах небольшого расстояния кпереди и кзади от гороптера (в пространстве Панума), все же подвергаются фузии. В головном мозге осуществляется их слияние в единый трехмерный зрительный образ. Головной мозг использует двойное изображение для определения глубины и объема пространства.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Содружественное косоглазие: причины и механизмы развития"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.1.2021