Конъюнктивиты: общие сведения по этиологии, клинике, диагностике

а) Определение: воспаление конъюнктивы, характеризующееся расширением сосудов, клеточной инфильтрацией и экссудативной реакцией.

По типу течения различают:
- острый конъюнктивит. Характеризуется острым началом процесса, односторонним поражением в первые дни заболевания. Поражение второго глаза присоединяется, как правило, в течение первой недели. Длительность заболевания составляет менее 4 нед.;
- хронический конъюнктивит. Длительность заболевания составляет более 4 нед.

б) Эпидемиология. Конъюнктивит — одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения.

в) Этиология. Причины развития конъюнктивитов можно подразделить на две основные группы:

• Инфекционные причины:
- бактериальная инфекция;
- вирусная инфекция;
- паразитарная инфекция;
- грибковая инфекция.

• Неинфекционные причины:
- длительное раздражение конъюнктивы (синдром «сухого глаза», некорригированная аномалия рефракции);
- аллергические реакции;
- токсические воздействия (дым, пыль и др.);
- вследствие иных заболеваний (например, синдрома Стивенса—Джонсона).

г) Клиника. Характерными симптомами конъюнктивита являются: покраснение глаза, слипание век по утрам, отек век, создающий впечатление опущения верхнего века (псевдоптоз). Больные предъявляют жалобы на ощущение инородного тела, жжение, давление в глазу, возможны светобоязнь и слезотечение. Присоединение блефароспазма свидетельствует о вовлечении в процесс роговицы (роговичный синдром при кератоконъюнктивите). При аллергической природе конъюнктивита, как правило, пациента беспокоит сильный зуд. Следует отметить высокую вариабельность выраженности симптомов у разных больных.

д) Диагностика. Множество причин развития воспаления конъюнктивы и вариабельность индивидуальной клинической картины создают известные трудности при ранней дифференциальной диагностике конъюнктивита. В таблице ниже представлены симптомы, характерные для каждого варианта конъюнктивита (например, тип экссудативной реакции, особенности изменения конъюнктивы, реакции регионарных лимфатических узлов). Знание этих особенностей необходимо для постановки правильного диагноза.

1. Гиперемия конъюнктивы. Покраснение глаза — типичный симптом конъюнктивита. Конъюнктивальная инъекция связана с полнокровием сосудов конъюнктивы и больше выражена в сводах конъюнктивальной полости. Гиперемия конъюнктивы отмечается при конъюнктивите любой этиологии, однако именно этот симптом является очень важным при дифференциальной диагностике различных форм заболевания. Кроме того, тип инъекции сосудов позволяет дифференцировать конъюнктивит от склерита или кератита. Выделяют следующие типы инъекции сосудов.

• Конъюнктивальная инъекция (ярко-красные, хорошо различимые расширенные сосуды, смещаемые вместе с конъюнктивой; интенсивность гиперемии уменьшается по направлению к лимбу).

• Перикорнеальная инъекция (расширенные, извитые поверхностные сосуды в области лимба).

• Цилиарная инъекция (расширенные сосуды эписклеры в области лимба; сосуды ярко-красные, расположены в более глубоких слоях, не смещаются вместе с конъюнктивой).

• Смешанная инъекция (отмечается часто).

2. Отделяемое. Количество и характер экссудата (слизистый, гнойный, водянистый, волокнистый, с примесью крови) определяются этиологией конъюнктивита.

3. Хемоз. Выраженность хемоза (отека конъюнктивы) варьирует от его полного отсутствия до белого стекловидного отека конъюнктивы, вплоть до выпячивания конъюнктивы из глазной щели (значительный хемоз характерен для конъюнктивита бактериальной или аллергической природы).

4. Слезотечение (эпифора). Повышенную продукцию слезной жидкости необходимо отличать от экссудации. Слезотечение развивается в рамках рефлекторной реакции в ответ на раздражение конъюнктивы или роговицы инородным телом либо токсичными веществами.

5. Фолликулы. Фолликулы представляют собой скопления лимфоцитов в ткани пальпебральной и бульбарной конъюнктивы в виде проминирующих гранулярных образований. Фолликулы характерны для вирусного и хламидийного конъюнктивита.

6. Сосочковые (папиллярные) разрастания. Сосочковые разрастания конъюнктивы век имеют вид булыжной мостовой, в центре каждого сосочка видны расширенные сосуды. Этот симптом патогномоничен для аллергического конъюнктивита.

7. Мембраны и псевдомембраны. Формирование мембран и псевдомембран отмечается при тяжелых конъюнктивитах инфекционной или токсической этиологии. Мембраны и псевдомембраны образуются из некротизированных эпителиальных клеток. Псевдомембраны легко удаляются с помощью ватной палочки. При удалении истинной мембраны обнажается кровоточащая поверхность.

8. Увеличение регионарных лимфатических узлов. От области глазного яблока лимфа оттекает в околоушные и поднижнечелюстные лимфатические узлы. Увеличение регионарных лимфоузлов — важный дифференциально-диагностический признак вирусного конъюнктивита.

9. Образование паннуса. Паннусом называют врастание слизистой или сосудистой ткани между боуменовой мембраной и роговичным эпителием в верхней части роговицы.

Комбинация симптомов и их тяжесть в каждом конкретном случае дают врачу достаточно информации для дифференциальной диагностики различных форм конъюнктивита.

10. Гранулемы. Гранулемы представляют собой воспалительные узелки в строме конъюнктивы, окруженные венчиком из расширенных сосудов. Формирование гранулем характерно для системных заболеваний, таких как туберкулез, саркоидоз. Кроме того, гранулемы могут быть экзогенной природы (гранулемы в области послеоперационного шва, вокруг инородных тел). Появление гранулем и увеличение околоушных и поднижнечелюстных лимфоузлов отмечаются при синдроме Парино. В целом формирование гранулем не является симптомом конъюнктивита, поэтому они не включены в список клинических признаков в таблице ниже.

е) Методы обследования. Обследование пациента с конъюнктивитом включает следующее.

1. Осмотр с щелевой лампой. Эта методика позволяет оценить тип и выраженность инъекции сосудов, характер отделяемого, отек конъюнктивы и т.д.

2. Выворачивание век. Эта процедура необходима для осмотра верхнего и нижнего сводов конъюнктивальной полости с целью выявить фолликулярные, сосочковые разрастания, мембраны и инородные тела.

3. Мазок из конъюнктивальной полости (микробиологическое исследование). В случаях сомнительного диагноза или необходимости уточнения вида флоры при бактериальном конъюнктивите, показано микробиологическое исследование мазка из конъюнктивальной полости с целью идентификации возбудителя. Для взятия материала используют стерильные ватную палочку и контейнер. При специальных тестах возможно выявление хламидий.

Если при лечении бактериального конъюнктивита эффект от использования антибиотика отсутствует, его необходимо отменить. Через 24 ч после отмены антибиотика следует взять мазок из конъюнктивальной полости для выявления возбудителя. Микробиологическое исследование необходимо во всех случаях конъюнктивита у детей.

4. Соскоб с конъюнктивы (цитологическое исследование). Соскоб с конъюнктивы особенно эффективен для выявления хламидийной этиологии конъюнктивита, однако может быть использован в качестве дополнительного теста при диагностике других видов конъюнктивита. Материал соскоба наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму или Романовскому—Гимзе. При цитологическом исследовании выявляется следующее.

• При бактериальном конъюнктивите: полиморфноядерные гранулоциты, бактерии.

• При вирусном конъюнктивите: лимфоциты и моноциты.

• При хламидийном конъюнктивите: лимфоциты, плазматические клетки, лейкоциты, характерные включения в цитоплазме эпителиальных клеток.

• При аллергическом конъюнктивите: эозинофильные гранулоциты, лимфоциты.

• При грибковом конъюнктивите (редкое заболевание): окраска по Романовскому—Гимзе и Граму позволяет выявить гифы грибов.

5. Обследование слезоотводящих путей. В ряде случаев конъюнктивит является следствием бессимптомно протекающего дакриоцистита или каналикулита. Наличие инфицированного секрета в течение длительного времени приводит к развитию инфекционного процесса в конъюнктиве. В тех случаях, когда заболевание часто рецидивирует и плохо поддается лечению, необходимо обследование слезоотводящих путей, их промывание с целью диагностики возможного сужения и воспаления.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Инфекционный конъюнктивит - варианты"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.9.2020