Показания для постоянного мониторинга внутричерепного давления (ВЧД). Особенности

Показания для постоянного мониторинга внутричерепного давления (ВЧД). Особенности

Решение о переводе больного на постоянную регистрацию ВЧД определяется неврологическими нарушениями и основным неврологическим диагнозом. Об инвазивных методах постоянного контроля всегда следует подумать при таких острых нарушениях, которые, как известно, часто приводят к внутричерепной гипертензии. Инвазивные методы применяют при черепно-мозговой травме (при спутанном или сопорозном сознании, при наличии очаговых, симптомов, всем детям в коматозном состоянии), при синдроме Рейе, если при неврологическом обследовании обнаруживают первые признаки нарушения активности (III стадия по Lovejoy).

Инвазивный контроль показан больным, у которых на компьютерной томограмме выявляют набухание полушарий мозга. Вопрос о необходимости подтверждения внутричерепной гипертензии в таких случаях спорный. Наблюдения Bruce и сотр. свидетельствуют о том, что курабельная гипертензии бывает у 80% детей с черепно-мозговой травмой и оценкой по системе Glasgow Coma 3—4 балла, тогда как при оценке 5—8 частота гипертензии значительно ниже 20%. По данным тех же авторов, повышение ВЧД требует проведения лечения длительностью в среднем 5 сут.

Взрослым и детям, длительно находящимся в бессознательном состоянии после остановки сердца и прекращения спонтанного дыхания, постоянный контроль за давлением обычно не показан. Полагают, что исход комы, возникающей в результате клинической смерти, в большей мере зависит от длительности и глубины комы, а также адекватности сердечной и дыхательной деятельности, чем от внутричерепной гипертензии.

В опытах на приматах показано, что при глобальной ишемии мозга длительностью 16 мин в течение первых 7 дней внутричерепная гипертензия не развивается, несмотря на значительные неврологические нарушения. В то же время у 8 из 10 детей (в том числе у 6 тонувших) после оживления развилась внутричерепная гипертензия, что было выявлено с помощью систем постоянного контроля за ВЧД. Conn и соавт. считают обязательным проведение постоянного наблюдения за ВЧД у больных в состоянии комы, развившейся после того, как они тонули. При черепно-мозговой травме и синдроме Рейе применение этого метода позволяет откорректировать лечебные мероприятия, направленные на предупреждение вторичного повреждения мозга.

Надежных клинических симптомов острого повышения ВЧД мало. Торможение корковых функций может быть связано со сдавленней мозга при развитии объемного процесса, но с равной вероятностью возникает и при изолированном повреждении ствола мозга, нарушающем активацию коры, а также при диффузном токсическо-метаболическом поражении, не сопровождающемся набуханием мозга. Хорошо известна триада симптомов, включающая системное повышение артериального давления, брадикардию и замедление ритма дыхания, но изменение жизненно важных функций может быть и не столь специфично. Отек диска зрительного нерва не является достоверным признаком острой внутричерепной гипертензии, поскольку он возникает через несколько часов после повышения давления.

Вместе с тем, если на фоне лечения какого-либо заболевания у ребенка внезапно нарушаются сознание и жизненно важные функции, развивается отек диска зрительного нерва и появляется анизокория, это служит показанием к незамедлительному применению системы постоянного контроля ВЧД. Такое может случиться при диабетическом кетоацидозе, который иногда осложняется быстрым развитием тяжелого и зачастую летального отека мозга. В 1971 г. Clements в течение первых 10 ч лечения диабетического кетоэцидоза постоянно измерял давление СМЖ и выявил его повышение у всех 5 наблюдаемых больных. Другие авторы измеряли давление у двух детей с кетоацидозом, отеком диска зрительного нерва и угрожающим вклинением мозга.

У одного ребенка давление достигло 60 мм рт. ст.; он умер через 52 ч после начала интенсивной терапии; на вскрытии обнаружены инфаркт гипофиза, вклинение в намет, вклинение миндалин мозжечка и крючка. При лечении другого ребенка удалось удержать давление на уровне ниже 30 мм рт. ст.; ребенок выжил, но у него остался тетрапарез. Диабетический отек мозга обусловлен быстрым понижением уровня глюкозы в сыворотке и снижением осмолярности плазмы в сочетании со значительным накоплением сорбита и фруктозы в клетках, при этом изменяется направление осмотического градиента через мозг, и без того ранимого в связи с глубоким ацидозом СМЖ.

Клинические симптомы угрожающего вклинения или признаки массивного отека мозга на компьютерной томограмме оправдывают применение систем постоянного контроля за давлением при лечении бактериальных менингитов и вирусных энцефалитов. В нашей клинике предоперационная компьютерная томограмма при герпетическом энцефалите служит основанием для постоянного измерения давления с помощью болта, введенного в субарахноидальное пространство, а при туберкулезном менингите показывает, что клинические симптомы связаны с обструкцией желудочков, требующей постановки дренирующего катетера.

Инвазивный постоянный контроль за давлением редко показан детям, находящимся в сознании. Однако при гидроцефалии и нормальном давлении этот метод позволяет зарегистрировать эпизоды значительного повышения ВЧД (обычно во время сна), что служит критерием для шунтирования. К счастью, у грудных детей ВЧД можно измерить неинвазивными методами через передний родничок. Ранее проведенные исследования показали, что внутричерепная гипертензия часто наблюдается при болезни гиалиновых мембран и асфиксии в родах.

- Читать "Лечение нарушений дыхания при внутричерепной гипертензии. Рекомендации"

Оглавление темы "Внутричерепная гипертензия у детей":