Диагностика инсульта у детей. Методы обследования

Диагностика инсульта у детей. Методы обследования

Анамнез, физикальные данные и результаты лабораторного обследования позволяют убедиться в том, что речь идет об инсульте, а не о каком-то другом заболевании, похожем на нарушение мозгового кровообращения. Клинически сходно могут проявиться опухоль и абсцесс мозга, субдуральная гематома, энцефалит, осложненная мигрень, очаговые судороги, паралич Тодда. При опухоли мозга симптомы прогрессируют медленно.

Абсцесс, как правило, развивается на фоне какого-либо заболевания, чаще всего болезни сердца, и симптомы опять же прогрессируют. Субдуральной гематоме обычно предшествует травма, но если о ней забыли, это очень осложняет дифференциальный диагноз. При энцефалите очаговые неврологические нарушения сочетаются с диффузными симптомами, нередко с нарушением сознания и высокой температурой тела.

Осложненная мигрень — это головная боль, сопровождающаяся транзиторными, обратимыми нарушениями зрения, движений и чувствительности. Первый приступ, как правило, бывает в возрасте до 25 лет. Нередко мигренью страдают другие члены семьи. Неврологические симптомы могут предшествовать головной боли, развиваться на ее фоне или следовать за ней. Они длятся от 20 мин до нескольких дней. При гемиплегической мигрени бывает одностороннее нарушение движений, вслед за которым в типичных случаях появляются боль в противоположной половине головы, рвота и тошнота. Изредка больные жалуются на нарушение чувствительности.

Неврологические симптомы иногда сохраняются дольше, чем головная боль, и могут повторяться на той же стороне. У таких больных на компьютерной томограмме во время приступа бывает видна зона пониженной плотности, которая затем исчезает, но изредка описывали и стойкий очаг. На инсульт может быть похожа и базилярная мигрень с нарушением стволовых функций и потерей или затяжной спутанностью сознания.

Описаны похожие на инсульт очаговые судороги со снижением мышечного тонуса, или гемипаретические судороги. В число альтернативных диагнозов следует включать и паралич Тодда — транзиторный паралич длительностью около 24 ч у больных с мультифокальными судорогами.

Анамнез, физикальный осмотр и лабораторные данные, в частности компьютерная томограмма, позволяют установить наличие или отсутствие структурных нарушений и определить их характер. Анамнез и физикальные данные достаточно четко указывают на инсульт. К числу необходимых лабораторных исследований относится полный анализ крови, который может насторожить клинициста в отношении геморрагического диатеза или серповидно-клеточной анемии.

Если обнаружены серповидные клетки, необходимо прибегнуть к электрофорезу гемоглобина. Важную информацию для диагноза и лечения дают гематологические показатели (в том числе число тромбоцитов, их агрегация и факторы свертывания). При подозрении на сепсис необходимо проверить, нет ли диссеминированпого внутрисосудистого свертывания. Анализ мочи может выявить наличие эритроцитов или белка и тем указать на нефрит и артериальную гипертензию.

Первое исследование крови должно включать, кроме того, тесты на венерические заболевания, на антиядерные антитела, определение скорости оседания эритроцитов, уровня глюкозы крови натощак, содержания азота мочевины, креатина, электролитов, кальция, фосфора, холестерина, профиля липопротеидов, а также печеночные функциональные пробы.

Компьютерная томограмма выявляет зоны инфаркта в мозге. Инфаркт выглядит областью пониженной плотности без выраженного эффекта массы. Плотность снижается не раньше, чем через 12 ч после инсульта. В первые несколько дней после инсульта возможно усиление контрастом. Компьютерная томограмма дифференцирует ишемический инсульт от геморрагического и позволяет предположить, какой именно сосуд поражен, однако для точной локализации окклюзии и решения вопроса о том, не является ли она лишь частью диффузного поражения (например, базальных сосудов с телеангиэктазиями или диффузного артериита) необходима ангиография.

Возможность увидеть на компьютерной томограмме субарахноидальное кровоизлияние, вызванное аневризмой или сосудистой аномалией, зависит от количества излившейся крови и локализации. На контрастированной томограмме видны аневризмы диаметром больше 1,5 см. АВА видны иногда и без контраста, если они кальцифициро-ваны, а некальцифицированные можно обнаружить только при использовании контрастного вещества. Выявленная с помощью компьютерной томографии аневризма или аномалия сосудов диктует необходимость дальнейшего ангиографического исследования, чтобы выяснить, какие сосуды поставляют кровь к ABA и нет ли множественных аневризм, что важно при подготовке к возможной операции.

При наличии у больного очага инфаркта следует продолжить поиск системной причины окклюзии и решить вопрос о необходимости ангиографии. Компьютерная томография позволяет исключить абсцесс, опухоль и субдуральную гематому. Она выявляет любые структурные сдвиги и при подозрении на энцефалит или кровоизлияние помогает вынести суждение о безопасности люмбальной пункции. При проведении компьютерной томографии надо обратить внимание на костное окно. По показаниям можно сделать рентгенограмму черепа в основных проекциях и убедиться в отсутствии эрозии, перелома кости, а также повреждения покрытых костью артерий на основании черепа. Компьютерная томография может дать и ценную информацию об инфаркте в прошлом.

Из 12 детей с болезнью Нисимото компьютерная томограмма была нормальной только у 1. У остальных выявили атрофию коры и расширение желудочков, наличие множественных очагов повышенной прозрачности с обеих сторон в коре, подкорковом белом и центральном сером веществе. На одной из контрастированных томограмм отмечено выраженное усиление. При возможности сделать компьютерную томографию обычно отпадает необходимость сканирования мозга с радиоактивным технецием. Однако при определенных инфекциях, таких как энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, получают повышенную активность, несмотря на нормальную томограмму. Если компьютерную томографию сделать нельзя, сканирование с технецием помогает поставить диагноз ABA.

Исследование сердца при инсульте у детей

Если причина тромбоза или эмболии у ребенка неясна, необходимо исследовать сердце с целью исключения аритмии, вегетации, пролапса двустворчатого клапана и миксомы предсердий. Для этого прибегают к рентгенографии грудной клетки, электрокардиографии и по показаниям к круглосуточной записи ЭКГ с помощью монитора Holter, эхокардиографии. Двумерная эхокардиография помогает выявить аномалии двустворчатого клапана сердца, вегетации и миксому. В отдельных случаях можно прибегнуть к радиоизотопному исследованию в динамике, характеризующему сократимость сердечной мышцы.

Нескольким больным делали также коронарографию, когда подозрение на пролапс двустворчатого клапана не удавалось подтвердить неинвазивными методами.

Видео урок быстрой диагностики инсульта - ОНМК. Тест FAST при инсульте

- Читать "Ангиография в диагностике инсульта у детей. Возможности"

Оглавление темы "Детская неврология":