Алгоритм действий при подозрении бактериального менингита у ребенка. Рекомендации

Алгоритм действий при подозрении бактериального менингита у ребенка. Рекомендации

Признаки и симптомы инфекционного поражения центральной нервной системы (ЦНС) вариабельны и зависят от возраста ребенка, длительности заболевания. В типичных случаях при субарахноидальном воспалении бывают высокая температура тела, ригидность затылка и нарушение сознания.

Воспалительный процесс в субарахноидальном пространстве активирует рефлексы, что и приводит к ригидности затылка, проявляющейся сопротивлением сгибанию головы. Его следует отличать от ригидности шеи в виде сопротивления любому движению головы.

Бактериальный менингит развивается при проникновении инфекции в субарахноидальное пространство, вызывая при этом воспалительный процесс. Для диагностики заболевания показано проведение люмбальной пункции.

Даже когда речь идет об остро заболевшем ребенке, люмбальная пункция должна предшествовать введению антибиотиков. Если при всей тяжести состояния сердечно-легочная функция стабильна и нет необходимости в оживлении, следует прежде всего наладить внутривенное вливание, тотчас взять кровь для посева и пробы мочи, затем сделать люмбальную пункцию.

Маленького ребенка обычно не удается достаточно иммобилизовать для точного прямого измерения давления СМЖ. Тем не менее всегда надо попытаться измерить давление с помощью простого манометра. Если СМЖ мутная, а клиническое состояние и анамнез не исключают возможность бактериального менингита, тотчас, не дожидаясь результатов анализа СМЖ, следует ввести антибиотики.

Выбор антибиотика определяется возрастом ребенка и наиболее вероятным возбудителем. В случае прозрачной на вид СМЖ от введения антибиотиков целесообразно временно воздержаться до получения результатов анализа. Количество взятой для анализа СМЖ должно быть достаточное для проведения комплексного исследования, включающего нижеперечисленные мероприятия.

1. Немедленный подсчет концентрации клеток. В таблице представлены сведения о числе лейкоцитов, содержании белка и глюкозы в СМЖ, которые указывают на различные инфекции ЦНС. Если в СМЖ есть примесь крови, очень важно определить отношение числа эритроцитов к числу лейкоцитов.

Для этого обычно подсчитывают общее число клеток в гемоцитометре, а затем лизируют эритроциты уксусной кислотой. Отношение между исходным числом клеток и оставшимся после лизиса и «сть соотношение между числом эритроцитов и лейкоцитов.

Если СМЖ не содержит воспалительных лейкоцитов, то на каждый лейкоцит приходится примерно 450 эритроцитов, однако для точности суждения полученное отношение надо сравнить с соотношением числа эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови.

2. Дифференцированный анализ лейкоцитов дает представление об отношении лимфоцитов к полиморфно-ядерным клеткам в СМЖ. Это легче всего сделать, применив окраску по Райту. Клетки можно осадить центрифугированием, использовать цитоспин или при высокой их концентрации просто капнуть СМЖ на предметное стекло без предварительного центрифугирования, высушить и окрасить.

Дифференцированный счет клеток в гемоцитометре без предварительной окраски в лучшем случае позволяет судить о соотношении лимфоцитов и полиморфно-ядерных клеток лишь приблизительно. При остром бактериальном менингите в СМЖ обычно преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты и их много, более 1000 в 1 мм3. Однако на очень ранней стадии клеток может быть сравнительно мало, причем и полиморфно-ядерных и лимфоцитов. При сепсисе, вызванном Neisseiria meningitidis, вначале СМЖ бывает совершенно нормальная, несмотря на положительный посев.

Но при повторных исследованиях она становится типичной для бактериального менингита — содержит большое количество полиморфноядерных клеток и белка при низкой концентрации глюкозы.

3. Анализ СМЖ, окрашенной по Граму. Для этого 1—2 капли неотцентрифугированной СМЖ наносят на предметное стекло, высушивают, быстро фиксируют и окрашивают йодным раствором Грама. Наличие в СМЖ грамположительных или грамотрицательных бактерий подтверждает диагноз острого бактериального менингита. Чтобы в мазке неотцентрифугированной СМЖ, окрашенной по Граму, увидеть бактерии, их концентрация должна быть порядка 100 тыс. в 1 мл. Следовательно, отрицательный результат анализа СМЖ, окрашенной по Граму, не исключает возможность бактериального менингита. Поэтому затем СМЖ можно отцентрифугировать и покрасить осадок.

Наличие в осадке полиморфноядерных клеток и бактерий указывает на бактериальный менингит с большой вероятностью, но не так надежно, как положительный результат анализа неотцентрифугированной СМЖ, поскольку не исключено загрязнение, концентрируемое центрифугированием.

Выбор антибиотиков при бактериальном менингите бактериальный менингит у детей

4. Всегда следует тотчас сделать посев СМЖ на подходящие среды — на шоколад, кровяной агар и какую-нибудь среду для грамотрицательных бактерий (например ЕМВ или агар МакКонки). При определенных клинических показаниях и с учетом сезонности иногда необходимо сделать дополнительные посевы, например на вирусную, грибковую, микобактериальную среды и поставить анаэробные культуры. Если число и состав клеток, уровни белка и глюкозы позволяют заподозрить грибковый или микробактериальный менингит, следует прибегнуть к тесту на кислотоустойчивость и окраске индийскими чернилами.

5. Обязательно послать СМЖ для определения в ней содержания глюкозы. Поскольку при бактериальном менингите уровень глюкозы в СМЖ ниже ее концентрации в сыворотке крови, одновременно следует определить и содержание глюкозы в крови.

6. Необходимо также взять СМЖ для различных проб на бактериальные антигены, которые определяются с помощью иммуноэлектрофореза или различных сцепленных с ферментом иммуноабсорбентов (ELISA). Во всех подобных иммунологических тестах используются, специфические антисыворотки против определенных бактериальных антигенов, обычно капсулярных полисахаридов отдельных серотипов Haemophilus influenzae, Steptococcus pneumoniae и Niesseria meningitidis.

Антисыворотки инкубируют с СМЖ больного и наличие антигена определяется электрофоретически или с помощью тестов ELISA, которые более чувствительны. Наличие антигена даже в случае стерильного посева позволяет заподозрить бактериальный менингит. Однако в большинстве учреждений результат будет получен не очень скоро и, кроме того, эти тесты недостаточно чувствительны, чтобы их результаты считать верифицирующими или достаточными для отмены лечения. Часто более надежным оказывается определение антигена в концентрированной моче, а не в СМЖ.
Антигены в моче могут определяться в течение нескольких дней после начала менингита.

Бактериальный менингит, как правило, сопровождается увеличением содержания вСМЖ лейкоцитов, преимущественно полиморфноядерных (нейтрофилов). Их концентрация нередко превышает 1000 клеток в 1 мм3. Содержание белка также обычно повышено до 1000 мг/л и больше, а концентрация глюкозы низкая и составляет менее 30% от уровня глюкозы в крови. Если хотя бы один из показателей — число клеток в СМЖ, отношение между нейтрофилами и лимфоцитами или результат окраски по Граму — указывает на бактериальный менингит, следует тотчас начать лечение антибиотиками, не дожидаясь ответа лаборатории о содержании белка и глюкозы. Выбор антибиотика определяется возрастом ребенка, анамнезом и результатами окраски СМЖ по Граму.

- Читать "Дополнительное обследование при бактериальном менингите у ребенка. Рекомендации"

Оглавление темы "Инфекции нервной системы у детей":