Патофизиология инсулиномы. Гипогликемия при инсулиноме

Патофизиология инсулиномы. Гипогликемия при инсулиноме

Функционирование инсулиномы, равно как и других опухолевых и гиперпластических процессов ПЖ (солитарной аденомы или множественных аденом при микроаденоматозе ПЖ), сопровождающихся эндогенной гиперинсулинемией, связано с периодическим импульсивным выбросом в общую систему кровообращения больших количеств инсулина, его предшественников и родственных пептидов (проинсулин, С-пептид), основными биологическими эффектами которых являются гипогликемия и усиление процессов катаболизма и мобилизации глюкозы.

Снижение концентрации глюкозы в плазме крови ниже критического уровня приводит к развитию углеводного голодания головного мозга. Глюкоза является основным энергетическим и пластическим субстратом нервной ткани, поэтому нарушение функциональной активности центральной нервной системы развивается немедленно и протекает драматично. Это обусловлено тем, что нейроны практически не имеют собственных запасов энергоемких субстратов, в то время как уровень их потребления для поддержания достаточной активности очень высок. Головной мозг использует до 20% всей поступающей в организм глюкозы; его энергетический метаболизм всецело зависит от концентрации глюкозы в притекающей крови.

Основной функцией нейронов является продуцирование ритмических электрических феноменов — потенциалов действия. Для их генерирования необходимо наличие электрического заряда около 70-80 мВ на внутренней поверхности мембраны нейрона. Поддержание электрического потенциала мембраны в покое и восстановление его после «разряда» осуществляется калий-натриевым насосом — комплексом мембранных ферментов клетки, занятым обеспечением выведения во внеклеточное пространство ионов натрия и возвращением в клетку ионов калия. Для функционирования калий-натриевого насоса необходимо его бесперебойное снабжение высокоэнергетическими фосфатами — АТФ (Erikson В. et al.).

Гипогликемия неизбежно сопровождается нарушением функциональной активности нейронов с полиморфными клиническими проявлениями. Н.К. Боголепов отметил, что при нарастании гипогликемии «... вначале происходит угнетение корковой и мозжечковой активности, далее идет растормаживание диэнцефальных функций с таламической гиперпатией, затем высвобождение среднего мозга с развитием спазмов и судорог и, наконец, вовлечение продолговатого мозга, приводящее к смерти...». Эти клинические описания гипогликемии в дальнейшем нашли патофизиологическое подтверждение: обнаружено существенное снижение количества ацетилхолинэстеразы и магнийзависимой АТФазы в веществе полушарий головного мозга, мозжечка, ствола мозга и диэнцефальной области через 1, 2 и 3 ч после экспериментальной инсулиновой гипогликемии (Kaur G. et al.).

Нарушение функциональной активности нейронов мозга при критическом снижении концентрации глюкозы в плазме сравнимо по степени клинических проявлений (скорость развития и массивность) с реакцией на гипоксию. Однако в отличие от продолжающейся гипоксии при гипогликемии практически всегда сохраняется возможность компенсаторной мобилизации глюкозы из депо при нормальном функционировании соответствующих регуляторных систем (нейроэндокринной, вегетативной, гуморальной), что не позволяет поставить знак абсолютного равенства между этими двумя состояниями.

Необходимо остановиться на понятии «критический уровень» гликемии. Многочисленные исследования показали высокую степень вариабельности этого показателя (Личко А.Е., Калинин А.П. и др., Axelrod L. et al.). У разных больных органическим гиперинсулинизмом и даже у одного и того же больного в различных условиях порог функционально значимой гипогликемии весьма изменчив. У некоторых пациентов каких-либо субъективных или объективных клинических признаков углеводного голодания не наблюдается даже при гликемии 1-1,2 ммоль/л; у других во время манифестной картины нейрогликопении вплоть до развития гипогликемической комы обнаруживают нормальные показатели сахара крови (4,0-5,5 ммоль/л и выше).
Очевидно, симптоматика определяется в каждом конкретном случае не столько абсолютной величиной гипогликемии, сколько скоростью нарастания и индивидуальными компенсаторными возможностями.

Для преодоления гипогликемического стресса и мобилизации глюкозы из депо включается система контринсулярной защиты. В купировании гипогликемии наиболее важную роль играют кортикостероиды (кортизол) и катехоламины (адреналин, норадреналин). Они усиливают гликолиз, гликогенолиз, липолиз, ингибируя освобождение инсулина и увеличивая секрецию глюкагона — самого мощного контринсулярного гормона.
При длительной углеводной недостаточности увеличивается концентрация и других биологически активных соединений с мобилизующим в отношении энергетических субстратов действием (СТГ, ТТГ и др.).

Эффекты стрессорного гиперкортизолизма, в том числе периферические, при гипогликемии появляются немедленно, часто оказывая существенное влияние на клинические проявления гипогликемического пароксизма. У больного появляются слабость, потливость, тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, витальный страх, головная боль и другие симптомы регуляторного характера.

В легких случаях гипогликемии воздействия эндогенных контрипсулярных факторов бывает достаточно для самокупирования гипогликемии, при этом приступ заканчивается самопроизвольно, протекая как вегетативный пароксизм. В более тяжелых ситуациях требуется введение легко усвояемых углеводов перорально или парентерально (сладкий чай, растворы глюкозы) в достаточном количестве, индивидуальная доза которых определяется по развитию клинического эффекта. В легких случаях достаточно 5 г сахара в форме питья, в тяжелых 50-100 мл и более 20-40% глюкозы внутривенно.

Комплекс клинико-лабораторных проявлений, развивающихся в ответ на эндогенную гиперинсулинемию, обозначают как синдром органического гиперинсулинизма (ОГ). Его основные проявления — гиперинсулинемия, гипогликемия, симптомы нейрогликопении и стрессорного гиперкортизолизма — развиваются пароксизмально и проходят немедленно после самопроизвольного купирования гипогликемии или после введения глюкозы (пероральное или парентеральное введение легкоусвояемых углеводов).

Автор - Татьяна Петрова.

- Рекомендуем ознакомиться со статьей "Неврологические нарушения при инсулиноме. Дифференциация"

Оглавление темы "Инсулинома и ее проявления":