Опухоли влагалища детей и подростков

Опухоли влагалища детей и подростков - диагностика, лечение

Опухоли влагалища у детей и подростков бывают двух типов — поражения, которые возникают из эмбриональных структур, как правило, представляют собой кисты, и те, которые являются результатом получения матерью гормонов. Их необходимо дифференцировать от кондилом, которые развиваются под влиянием вирусной инфекции, но обычно выглядят как вульвулярная опухоль.

Если в отношении характера поражения остаются сомнения, можно выполнить биопсию, но обычно макроскопические характеристики опухоли влагалища являются диагностическими.

Гормонально-зависимые опухоли влагалища

В 1970 г. впервые была описана связь между воздействием диэтилстильбэстрола и вагинальным аденозом или светлоклеточной аденокарциномой влагалища у молодых женщин [Herbst, Scully, Herbst et al.]. Диэтилстильбэстрол стали применять в конце 40-х годов для предупреждения выкидышей, преждевременных родов, гипертензии, индуцированной беременностью, и мертворождения [Smith].

В 1971 г. его применение было запрещено в США Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, однако к этому времени около 2—3 млн женщин (по расчетным данным) уже получали его во время беременности [Stillman]. В Великобритании этот препарат не получил такого широкого распространения; согласно данным одного исследования, его применяли только 7500 женщин [Kinlen et al.].

В 1973 г. препарат был запрещен Комитетом по безопасности лекарств. Поскольку ни в той, ни в другой стране не применяли этот препарат уже более 20 лет, маловероятно, чтобы в конце 90-х годов у детей или подростков развились вагинальный аденоз или светлоклеточная аденокарцинома, обусловленные этим препаратом.

Однако около 60 % пациенток со светлоклеточной аденокарциномой влагалища, зарегистрированных в международном регистре, в свое время подверглись воздействию диэтилстильбэстрола [Horwitz et al.]. По расчетным данным, у девушек, получавших указанный препарат, риск развития рака составляет от 0,14 до 1,4 на 1000 [Herbst].

Помимо риска возникновения светлоклеточной аденокарциномы влагалища, воздействие диэтилстильбэстрола вызывает ряд структурных аномалий половых органов, включая гипоплазию матки, деформации шейки матки и псевдополипы. Однако самой распространенной из связанных с применением диэтилстильбэстрола аномалией является вагинальный аденоз.

Вагинальный аденоз

Вагинальным аденозом называют появление железистой ткани во влагалищном эпителии или под ним. Железистая ткань образовывает во влагалище дополнительные участки, поначалу имеющие красный цвет. Затем развивается плоскоклеточная метаплазия, и слизистая оболочка влагалища снова становится нормального розового цвета. Иногда на участках плоскоклеточной метаплазии отмечаются диспластические изменения.

Вагинальный аденоз, как правило, протекает бессимптомно, его обнаруживают при рутинном обследовании или при последующем наблюдении за девушками, получавшими диэтилстильбэстрол. Если симптомы есть, то чаще это светлые слизистые выделения из влагалища. Сексуально активные девушки иногда обращаются с жалобами на диспареунию или на посткоитальное кровотечение. Целесообразна выжидательная тактика, но при профузном кровотечении или сильных выделениях необходимо хирургически удалить пораженный эпителий.

Вагинальный аденоз отмечали у 90 % девушек, подвергавшихся действию диэтилстильбэстрола [Stafl et al.] и у 13 % девушек-подростков и молодых женщин, не подвергавшихся действию этого препарата [Kurman, Silly]. Риск развития светлоклеточной карциномы с рождения до 34-летнего возраста, по расчетным данным, составляет 1 на 1000 женщин, подвергавшихся действию диэтилстильбэстрола in utero [Melnick et al.].

Степень риска зависит от срока беременности: в момент воздействия до 12 нед риск в 3 раза выше, чем в тех случаях, когда срок беременности превышает 13 нед [Herbst et al.]. Тем не менее рекомендуется ежегодно проверять всех девочек после наступления менархе, если известно, что они подвергались воздействию диэтилстильбэстрола. Им рекомендуется начать пользоваться тампонами за 3—6 мес до кольпоскопии. Вначале следует произвести тщательное пальцевое обследование влагалища, чтобы исключить наличие каких-либо узлов, заставляющих заподозрить светлоклеточную аденокарциному. После этого нужно осмотреть стенки влагалища с помощью зеркала подходящего размера.

Из шейки матки, эндоцервикального канала и всех четырех стенок влагалища необходимо взять пробы для цитологического исследования. После этого производят кольпоскопию. Все заключения должны быть тщательно зарегистрированы. В историю болезни следует вложить фотографии, однако к биопсии прибегают редко [Emens,].

Светлоклеточная аденокарцинома влагалища

Светлоклеточная аденокарцинома сопровождается патологическими выделениями из влагалища или кровотечениями, хотя на ранних стадиях может протекать и бессимптомно. При обследовании выявляют твердое полипоидное поражение, расположенное обычно в верхней трети передней стенки влагалища, иногда изъязвленное. Может быть затронута также шейка матки. Опухоль распространяется локально и по лимфатическим узлам, которые вовлекаются в процесс на неожиданно ранней стадии.

Диагностика основывается на результатах биопсии и гистологического исследования в случае обнаружения светлых клеток и клеток типа «обойных гвоздей». Лечение предусматривает расширенную экстирпацию матки, иссечение влагалища (с замещением расщепленным кожным лоскутом) и иссечение лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов показана лучевая терапия. В запущенных случаях применяют облучение, однако Senekjian и соавт., наблюдавшие за 219 пациентками, пришли к выводу, что широкое местное удаление опухоли в сочетании с ретроперитонеальной тазовой лимфаденопатией и последующей лучевой терапией эффективно тогда, когда диаметр первоначального очага поражения менее 2 см.

Выживание зависит от стадии процесса в момент установления диагноза: в течение 5 лет выживают пациентки со стадией I, но для тех, у кого диагностирована IV стадия, прогноз неблагоприятный.

Опухоли негормональной этиологии

Другие злокачественные новообразования, встречающиеся у детей и подростков, — это смешанная мезодермальная опухоль, или ботриоидная саркома. Она будет рассмотрена в разделе, освещающем опухоли шейки матки. Чрезвычайно редкая вагинальная опухоль у девочек младенческого возраста — опухоль эндодермального синуса, которая в тех редких случаях, когда она возникает, локализуется в яичнике. В мировой литературе содержится менее 50 сообщений об этой опухоли [Collins et al.]. Проявлениями ее служат кровотечения и выделения из влагалища. У входа во влагалище обнаруживается полипоидная масса, внешне напоминающая ботриоидную саркому.

Диагноз устанавливается при исследовании биоптата и обнаружении ретикулярных, солидных и тубулярных структур, что позволяет дифференцировать это новообразование от более распространенной ботриоидной саркомы. Тест на а-фетопротеин положительный, и для контроля терапии можно пользоваться показателями уровней а-фетопротеина в крови. Поскольку опухоли этого вида встречаются чрезвычайно редко, опыт лечения больных скуден.

Раньше предпочтение отдавали радикальной операции, но последние сообщения свидетельствуют, что вместо операции или по крайней мере до нее можно применять химиотерапию, что позволяет прибегнуть к менее радикальному хирургическому вмешательству [Anderson et al., Collins et al.].

Аденокарционома влагалища

- Рекомендуем вам следующую статью "Киста гартнерова хода и парамезонефротические кисты - диагностика, лечение"

Оглавление темы "Гинекологические опухоли детей и подростков":