Маточное кровотечение после гистероскопии. Выбор расширяющей среды

Маточное кровотечение после гистероскопии. Выбор расширяющей среды

Маточное кровотечение может произойти в результате резекции любых внутриматочных образований. К кровотечению может привести резекция перегородки в неправильной плоскости. Резекция подслизистых миом также может стать причиной обильного кровотечения. Внутриматочное давление обычно тампонирует большинство кровоточащих сосудов.

Незначительное снижение давления помогает определить кровоточащие сосуды для последующей их коагуляции. Если кровотечение продолжается и нарушается видимость, процедуру следует закончить и принять меры для тампонирования соответствующего участка.

Наиболее ранний способ — введение внутриматочного баллона, например детского катетера Фолея, и подача в баллон 5-10 мл жидкости. Катетер оставляют на 6-8 ч. Если за это время происходит снижение АД в отсутствие какой-либо кровопотери через катетер, следует заподозрить массивное внутрибрюшное артериальное кровотечение, что требует хирургического вмешательства.

Расширяющие средства для лапароскопии

Выбор и правильное использование расширяющих средств важны для безопасности оперативного вмешательства. СО2 часто используют для диагностической гистероскопии, но не для оперативных вмешательств. СО2 подается с помощью специального устройства, поток газа через которое составляет максимум 100 мл/мин при максимальном давлении 100 мм рт.ст. Есть сообщения о том, что потенциальным осложнением применения этого газа может быть газовая эмболия СО2.

Сравнительно чаще встречается газовая эмболия углекислым газом при использовании его в процессе выполнения гистероскопических вмешательств с применением Nd:YAG.

Осложнения, связанные с расширением полости матки жидкостью, встречают относительно редко, но они могут стать причиной тяжелых последствий, вплоть до летального исхода. Эти осложнения происходят в результате всасывания жидкости. Чрезмерное ее всасывание может привести к перегрузке жидкостью и, возможно, дисбалансу электролитов. Всасывание жидкости во время гистероскопической процедуры зависит от некоторых переменных:
• внутриматочного давления, зависящего от вводимой жидкости (должно составлять 70 мм рт.ст.);
• протяженности хирургического повреждения матки;
• продолжительности процедуры;
• скорости притока и оттока.

Одна из первых расширяющих сред содержала 32% декстрана в 10% декстрозы (глюкозы). Это высоковязкий разветвленный полисахарид. Хотя жидкость обеспечивает отличную видимость, она легко кристаллизуется на инструментах. Жидкость обычно вводят под давлением. В связи с гидрофильностью данного средства перегрузка жидкостью может произойти уже при объеме 500 мл. Объем плазмы увеличивается на 860 мл при всасывании каждых 100 мл.

Несмотря на то что при введении большой дозы происходит отек легких из-за перегрузки жидкостью, есть также сообщения о некардиогенном отеке легких. Возможно развитие коагулопатии и умеренных электролитных нарушений. Рекомендуют, чтобы объем вводимой жидкости был меньше 500 мл. При введении небольшой дозы встречаются аллергические реакции.

Расширяющие жидкости, применяемые при монополярном электрическом токе, не содержат натрия. Использование жидкостей, содержащих электролиты, ведет к рассеиванию монополярного тока. Жидкость, содержащая электролиты, например изотонический раствор натрия хлорида, может быть использована в случае применения биполярного тока. Потенциальное осложнение всех жидкостных расширяющих средств — перегрузка жидкостью. Безнатриевые расширяющие средства могут вызывать нарушения электролитного баланса плазмы крови.

В состав безнатриевых жидкостей, используемых для оперативной гистероскопии, входят 1,5% глицин, 5% маннитол и 3% сорбитол. 5% декстрозу (глюкозу) больше не используют из-за того, что она вызывает глубокую гипонатриемию. Глицин метаболизируется в печени до аммиака, что может оказаться неприятной проблемой у пациенток с заболеваниями печени. Расстройства зрения, например временная слепота и неврологические проявления, могут возникать скорее в результате токсичности аммиака, а не дисбаланса электролитов, особенно у пациенток, в анамнезе у которых есть заболевания печени.

Осмоляльность жидкости соответствует разжижению растворов. Концентрированные или эффективные осмолы — растворы, которые не могут свободно проникать через мембраны и поэтому способны приводить к перемещению жидкостей в организме. Осмоляльность нормальной сыворотки крови — 280 мосмоль/л. Осмоляльность тонко контролируется аргинином-вазопрессином, образующимся в задней доле гипофиза под влиянием осморегуляторных клеток гипоталамуса.

Перемещение жидкости из внеклеточного пространства во внутриклеточное будет происходить в целях поддержания единой концентрации между этими компонентами. Поддержание концентрации может вызывать быстрое набухание или дегидратацию клеток.

Органические растворы, используемые для гистероскопических процедур (маннитол, сорбитол и глицин), сначала накапливаются только во внеклеточной жидкости. Растворы глицина и сорбитола — гипоосмолярные (178 мосмоль/л). 5% маннитол имеет осмолярность 275 мосмоль/л. Введение больших объемов этих гипотонических жидкостей приводит к гипонатриемии. Обычно освобождение аргинина-вазопрессина подавляется осморецепторами, которые чувствительны к снижению осмоляльности сыворотки. Однако в послеоперационном периоде аргинин-вазопрессин может выделяться под воздействием тошноты, боли или применения обезболивающих средств.

Если в послеоперационном периоде в качестве инфузионной терапии в/в вводят гипотонические жидкости, например 0,5-нормальный раствор натрия хлорида, может произойти всасывание избыточной воды, что усугубляет гипонатриемию. В послеоперационном периоде для внутривенного введения рекомендованы натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид+кальция хлорид+натрия хлорид] (раствор Рингера) или изотонический раствор натрия хлорида. При этом может обостряться течение некоторых состояний (например, болезни Аддисона).

Во время операции признаки гипонатриемии часто малозаметны, но возможны дрожь, гипотермия и гипоксемия. В послеоперационном периоде пациентка может предъявлять жалобы на умеренно выраженные симптомы, схожие с теми, которые вообще часто возникают у оперированных больных, например головную боль и тошноту. Повышенное содержание жидкости в ткани мозга ведет к его отеку, повышению внутричерепного давления и, возможно, образованию грыжи ствола мозга. Повышенное содержание воды в ткани мозга ведет к уменьшению церебральной осмоляльности.
Мозг быстро адаптируется к потере натрия, калия и хлоридов и медленно приспосабливается к потере органических осмолитов, ведущей к снижению содержания жидкости в ткани мозга.

Лечение острой гипонатриемии при наличии клинических проявлений требует принятия экстренных мер. Содержание сывороточного натрия от 120 до 128 ммоль/л может вызвать стойкое повреждение мозга. Обязательны госпитализация и тщательное наблюдение. Показано ограничение жидкости (800 мл/день), а также внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида в дозах, соответствующих диурезу. Возможно внутривенное введение 20 мг фуросемида, чтобы вызвать гипотоническую потерю жидкости. Контролировать содержание натрия в сыворотке крови следует через каждые 2 ч.

Если консервативное лечение не дает эффекта, следует рассмотреть вариант с внутривенным введением пациентке 3% гипертонического раствора натрия хлорида. Целью является постепенная коррекция которых доля летальных исходов может достигать 3,6%. Свести летальность к минимуму можно только при отлаженной профилактике и ранней диагностике.
• Повреждения мочеточника и мочевого пузыря обычно не диагностируют в момент операции. Они часто связаны с острой электрохирургической диссекцией и лапароскопической вагинальной гистерэктомией.
• Использование тока рассечения при пережатии кровоточащих ножек эффективнее вызывает гемостаз и приводит к меньшему латеральному термическому распределению, если проводить его под низким напряжением.
• Нарушение изоляции может возникать в любом месте по линии рукоятки монополярного инструмента или внутри электрического кабеля, где произошел разрыв изоляции. Все инструменты многократного использования необходимо тщательно осматривать для выявления повреждений. Также их должен тестировать электротехник, хорошо знакомый с проблемами электрохирургии.

• При гистероскопии необходимо уделять пристальное внимание водному балансу. Нужно определять концентрацию натрия в сыворотке крови, если водный баланс при использовании безнатриевых растворов нарушается приблизительно на 1 л.
• Вводить гистероскоп — только под контролем зрения.
• Всегда активировать электрод только под визуальным контролем.
• Никогда не игнорировать гипокапнию.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лейомиома матки. Классификация"

Оглавление темы "Лейомиомы матки":