Советы по оценке токсико-метаболической комы

Советы по оценке функции токсико-метаболической комы

1. Что понимают под токсико-метаболической комой?

Токсико-метаболическая кома — обобщенный термин, подразумевающий воздействие как экзогенных, так и эндогенных токсинов. Хотя такие токсины могут поражать как кору, так и ствол головного мозга, обычно в первую очередь нарушаются функции коры. Таким образом, при сохранных стволовых функциях кому считают токсико-метаболической, пока не будет доказано обратное.

2. Может ли локальный процесс вызвать кому?

Только если задет ствол мозга (прямо или косвенно — напр., вклинение). Кроме того, локальное поражение коры (в том числе инсульт) вызывает сонливость или ступор, но не кому.

3. С какими состояниями следует дифференцировать токсико-метаболическую кому?

Токсико-метаболическая кома может быть вызвана как экзогенными, так и эндогенными токсинами.

• К экзогенным токсинам относятся ядовитые вещества. Токсикологическое исследование должно стать частью обычного обследования всех коматозных больных, даже если передозировка токсических веществ является маловероятной.

• Эндогенные токсины тоже могут вести себя, как яды, и вызывать токсико-метаболическую кому. Эндогенные токсины обычно образуются при нарушении функции главных детоксикационных паренхиматозных органов: печени, почек и легких (в последнем случае токсином является двуокись углерода). Распространенные примеры метаболической комы: печеночная, почечная и гиперкапническая энцефалопатии.

• Недостаточность главных эндокринных систем также может привести к коме. Например, гипотиреоз (микседемная кома), тотальная дисфункция гипофиза (пангипопитуитаризм) и надпочечных желез (аддисоновый криз). Кроме того, нарушения метаболизма глюкозы в виде ее избытка (например, диабетический кетоацидоз или гиперосмолярное некетоацидотическое состояние) или недостатка (гипогликемическая энцефалопатия) тоже могут привести к развитию комы.
Также к нарушению сознания могут приводить электролитные нарушения (либо в сторону повышения, либо в сторону понижения), например гипои гипернатриемия, гиперкальциемия и гипермагниемия.

• Субарахноидальные токсины, вызывающие непосредственное общее воздействие токсинов на кору больших полушарий. Такие токсины обычно распространяются по субарахноидальным пространствам. Непосредственное воздействие на кору происходит в результате субарахиоидалъного кровоизлияния или развития гнойного менингита.
Оба состояния можно диагностировать при люмбальной пункции. Соответственно, эта процедура должна быть частью стандартного обследования пациентов в коме, особенно с менингеальной симптоматикой.

• Генерализованные нарушения электрической активности мозга (например, эпилептические припадки) тоже могут вызывать кому. Кома может развиться либо во время припадка, либо после него (постиктальная кома). Надо помнить, что эпилептический припадок может не проявиться традиционными тонико-клоническими судорогами. В некоторых случаях больной просто цепенеет или у него слегка подрагивают веки. Такие случаи надо исследовать особенно тщательно и целенаправленно, а электроэнцефалография должна стать обычным методом исследования больных в коматозном состоянии.

• Наконец, одной из распространенных причин метаболической комы является гипоксическая энцефалопатия. Этот термин в настоящее время признали некорректным, поскольку двустороннее нарушение функции коры скорее связано с реперфузионными нарушениями, нежели с истинной гипоксией. Поскольку ствол мозга более устойчив, его функция обычно сохраняется, и таких больных нельзя считать мертвыми. После выхода из первичного шока и комы (т.е. из состояния, подобного глубокому сну) больные с гипоксической энцефалопатией переходят в необратимое вегетативное состояние («бодрствующая кома»).
При этом ствол мозга начинает выполнять свои обычные функции и посылает импульсы коре, хотя кора не способна их проанализировать. Больные в состоянии бодрствующей комы открывают глаза, а их взор блуждает по комнате. Это вызывает у друзей и родственников больного иллюзию, что близкий им человек выходит из коматозного состояния. В действительности больной просто перешел в стойкое и достойное сожаления вегетативное состояние. Для этого состояния применяют термин «апаллический синдром» (напр., он может характеризовать деструкцию паллиума — серого вещества, покрывающего конечный мозг).

- Читать далее "Советы по оценке гипоксической комы после остановки сердца"

Оглавление темы "Оценка нарушения сознания":