1. Какие состояния напоминают кому, но в действительности ею не являются?

• Дифференциальный диагноз комы должен включать в себя ряд распространенных заболеваний. Замкнутое состояние (locked-in state) — это патологический процесс, характеризующийся локальным поражением ствола мозга обычно на уровне верхней и двух нижних третей моста. Учитывая высокий уровень поражения, у больных сохраняется достаточная активность ретикулярной формации, чтобы бодрствовать, хотя активность мозга ниже моста блокируется. Следовательно, у больных сохранны только черепно-мозговые нервы выше области поражения, в первую очередь третий и шестой.

В результате они могут двигать глазами и держать их открытыми, но не могут шевелить конечностями и ощущать их. Больной видит и слышит врача, но не чувствует прикосновений и не может отвечать на них движениями конечностей. Особым признаком замкнутого состояния являются открытые глаза больного, тогда как при истинной коме (подобной сну) глаза обычно закрыты. Более того, глаза пациента обычно следят за врачом. При обнаружении такого слежения попросите больного: «Если вы меня слышите, моргните». Обычно замкнутое состояние фатально, и приводит к смерти в течение нескольких дней.

Однако в некоторых случаях больные живут достаточно долго. Известен случай 43-летнего французского редактора Жана Доминика Бобби, который впал в вегетативное состояние в результате обширного инсульта. Он научился общаться с окружающими при помощи моргания перед изображением букв алфавита, и даже написал книгу о себе («Скафандр и бабочка»), которую опубликовали через 2 месяца после его смерти.

• Пациенты в истерической коме в действительности не находятся в коматозном состоянии. Это состояние только напоминает кому и является следствием значительных психических расстройств. Истерическую кому иногда можно распознать, подняв руку больного над его головой и затем отпустив ее. В истерической коме больные редко роняют руку себе на голову, а медленно опускают ее вдоль туловища. Кроме того, они могут сопротивляться попыткам врача открыть им веки.

• Кататоническая кома (от греч. katatonas — подавленный) похожа на истерическую кому, но отличается от нее патогенетически. В анамнезе при кататонической коме обычно отмечается депрессия, а кататония развивается в результате какого-либо интеркуррентного заболевания. Глаза обычно открыты. Больные находятся в сознании, но сохраняют полную неподвижность. Механизм возникновения кататонической комы заключается в повышенной активности некоторых кортикальных центров, которые подавляют активность остальных участков коры.
Эти гиперактивные центры обычно подавляются бензодиазепинами или барбитуратами короткого действия. У больных восстанавливается бодрствование, и они способны к выполнению словесных команд.

2. Что такое вклинение крючка поясной извилины?

Это рострально-каудальное вклинение поясной извилины височной доли с вторичной компрессией ствола головного мозга. Функции ствола утрачиваются постепенно от верхнего отдела к нижнему (сначала функции таламуса, потом среднего мозга, моста и, наконец, продолговатого мозга). В неврологическом статусе сначала появляется изменение позы на стороне поражения (декортикация, а потом и децеребрация), затем пропадает чувствительность на болевые раздражители. Позднее появляется односторонний паралич зрачков и утрачивается окулоцефалический рефлекс на стороне поражения.
Наконец, вследствие сдавления дыхательного центра продолговатого мозга наступает остановка дыхания.

3. Каковы наиболее частые причины вклинения крючка поясной извилины?

Наиболее частой причиной является объемный процесс в полости черепа (например, ишемический или геморрагический инсульт, абсцесс мозга или опухоль). Поскольку отек мозга достигает максимума в течение 48-72 часов с момента острого повреждения, состояние больных с инсультом постепенно переходит от сопора к коме. Наконец, перед самой остановкой дыхания появляются прогрессирующие признаки вклинения.

4. Помогает ли характер дыхания идентифицировать уровень поражения ствола головного мозга?

И да, и нет. Некоторые типы дыхания могут помочь локализовать поражения ствола мозга. Другие типы дыхания значительно менее информативны, они преимущественно вызываются различными лекарственными и метаболическими причинами.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по оценке функции таламуса
2. Советы по оценке функции среднего мозга
3. Советы по оценке функции моста мозга
4. Советы по оценке функции ствола мозга
5. Советы по оценке токсико-метаболической комы
6. Советы по оценке гипоксической комы после остановки сердца
7. Что такое Шкала комы Глазго (ШКГ)?
8. Что такое астериксис?
9. Советы по диагностике смерти
10. Состояния напоминающие кому, но в действительности ею не являющиеся