Советы по оценке функции моста мозга

Советы по оценке функции моста мозга

1. Назовите третий уровень ствола головного мозга.

Варолиев мост.

2. Какой рефлекс отражает функциональное состояние моста?

Окулоцефалический рефлекс (симптом кукольных глаз).

3. Что такое симптом кукольных глаз?

Этот эмоциональный термин использовали во времена расцвета непосредственной клинической диагностики, когда были очень популярны викторианские куклы. Предпочтительнее пользоваться термином окулоцефалический рефлекс, поскольку он отражает анатомическую основу дуги этого рефлекса. Чтобы проверить этот рефлекс, обследуйте глаза пациента во время пассивной ротации головы.

Хотя, если вы подозреваете травму шеи, голову пациента поворачивать нельзя. Вместо этого нужно провести калорический тест с холодной водой (окуловестибулярный рефлекс) — наиболее безопасный метод проверки взаимодействия вестибулярной и глазодвигательной системы. Сначала нужно осмотреть барабанную перепонку (чтобы убедиться, что нет перфорации или серных пробок).

Затем голову пациента располагают на 30° выше горизонтальной линии и орошают слуховой канал 120 мл ледяной воды. У пациентов без сознания с интактным стволом мозга это вызовет медленное тоническое отклонение глаз в сторону орошенного уха.

4. Опишите дугу окулоцефалического рефлекса

• Рефлекс вызывается либо механическим путем (поворотом головы больного в горизонтальной плоскости), либо калорическим раздражением (впрыскиванием шприцем воды в наружный слуховой проход после проверки целостности барабанной перепонки).
• В результате такой стимуляции возбуждаются рецепторы внутреннего уха (точнее, полукружных каналов и эллиптического мешочка).
• Афферентный сигнал передается в центральную нервную систему по восьмому черепно-мозговому нерву и входит в ствол мозга в области мосто-мозжечкового угла.
• Эфферентный сигнал направляется к глазным мышцам и вызывает движение глаз в горизонтальной плоскости. Этот сигнал передается третьим и шестым черепно-мозговыми нервами. Поскольку ядро третьего черепного нерва находится в среднем мозге, а ядро шестого нерва расположено в верхней части моста, необходимо наличие проводящего пути, передающего электрические импульсы от нижней части моста к его верхней части и в средний мозг. Эту функцию выполняет медиальный продольный пучок (МПП).

Следовательно, вызывая окулоцефалический рефлекс, мы проверяем целостность медиального продольного пучка. Рефлекс имеет важное значение не из-за самого МПП, а из-за окружающей его ретикулярной формации, которая отвечает за функцию коры головного мозга и состояние бодрствования. Понятно, что в данном случае медиальный продольный пучок выступает в роли невинного свидетеля, подобно канарейке, которую использовали для проверки утечки газа в угольных шахтах.

Нарушение функции медиального продольного пучка свидетельствует о нарушении функции ретикулярной формации. Следовательно, отсутствие окулоцефалического рефлекса указывает на поражение ретикулярной формации на уровне варолиева моста и стволовое происхождение комы.

5. В чем заключается окулоцефалический рефлекс?

Это зависит от того, находится ли больной в сознании или в коме; развилась ли кома вследствие первичного поражения коры или функция коры нарушена вторично в результате поражения варолиева моста. У коматозного больного с сохранением функций ствола головного мозга механическое раздражение (поворот головы) вызывает сочетанное движение глаз в сторону, противоположную повороту головы.

Другими словами, глаза не фиксируются по средней линии, как это бывает при нарушении функции ствола головного мозга. Смерть очень напоминает поражение ствола: глаза фиксированы по средней линии, словно нарисованные. Напротив, у бодрствующего больного активность коры больших полушарий подавляет окулоцефалический рефлекс, и глаза смотрят вперед (для ориентировки в пространстве).

6. Можно ли оценить функцию моста по другим рефлексам?

Да. Роговичный рефлекс подобен окулоцефалическому, хотя он вызывается осторожным раздражением роговицы ватным жгутиком. Возникающие при этом чувствительные импульсы передаются тройничным (пятым) нервом, который входит в ствол мозга на многих уровнях, включая мост и продолговатый мозг. Эфферентные импульсы передаются седьмым нервом круговой мышце глаза, и больной моргает.

Следовательно, роговичный рефлекс представляет собой длинную дугу, включающую в себя несколько связующих нервных путей тина МПП. Все они окружены клетками ретикулярной формации. Подобно окулоцефалическому рефлексу, роговичный рефлекс позволяет оценить функцию и целостность ретикулярной формации ствола головного мозга.

Двигательный ответ на боль. Локализовать поражение помогает симметричный или асимметричный характер двигательного ответа.
А. Поражение левой гемисферы. Два рисунка показывают локализацию болевого раздражителя на левой руке и сгибание или разгибание правой руки.
Б. Подкорковое: одностороннее поражение слева вызывает различные эффекты с другой стороны. Рисунок показывает реакцию сгибания на боль в левой руке с разгибанием или сгибанием правой, или переразгибание обеих нижних конечностей.
В. Поражение среднего мозга выше моста: двустороннее разгибание верхних и нижних конечностей в ответ на боль.
Г. Поражение нижней части моста/медуллярное: двустороннее разгибание верхних конечностей с парезом или минимальным сгибанием нижних конечностей.

- Читать далее "Советы по оценке функции ствола мозга"

Оглавление темы "Оценка нарушения сознания":