Советы по оценке гипоксической комы после остановки сердца
1. Как часто возникает кома при остановке сердца?
Очень часто. Сердечно-сосудистые заболевания — главная причина смертности в США, они вызывают половину всех случаев смерти. Из них четверть миллиона человек умирают даже не в больнице (смертность за 1 год соответствует всему объему потерь США во Второй мировой войне); а у 500 000 человек отмечается остановка сердца (и попытки реанимации) во время госпитализации. Цифры выживших в обеих группах удручающие: 2-33% при остановке сердца на догоспитальном этапе и 0-29% у госпитализированных больных. 80% всех выживших после СЛР впадают в кому, поэтому остановка сердца — третья по значимости причина комы после травмы или передозировки различных веществ.
Уровень полного неврологического восстановления низок — 10-30%. С учетом этих факторов, непосредственный осмотр — универсальный и емкий инструмент оценки прогноза у этих больных. Этот метод несложный, точный и всегда доступный.
2. Кроме остановки сердца, каковы другие причины СВС?
Международная группа исследователей СВС разделила причины СВС на три основные группы:
(1) острое повреждение (наиболее часто гипоксическо-ишемическое или травматическое);
(2) дегенеративные и метаболические расстройства, включая деменцию;
(3) аномалии развития (наиболее важная — анэнцефалия).
Все-таки наиболее частые причины СВС включают гипоксически-ишемическую энцефалопатию и черепно-мозговую травму.
3. Каковы клинические приемы для обследования при гипоксической коме?
Дополнительную диагностическую и прогностическую информацию могут дать различные стволовые рефлексы. Они включают описанные ранее зрачковый рефлекс (определяет функцию II и III пар черепно-мозговых нервов), роговичный рефлекс (определяет функцию V и VII пар черепно-мозговых нервов), рвотный и кашлевой рефлексы (определяют функцию IX и X пар черепно-мозговых нервов).
Для проверки рвотного рефлекса надо надавить на корень языка в сторону глотки: нормальный ответ — симметричный подъем мягкого неба. У интубированного больного можно проверить кашлевой (с карты) рефлекс. Для этого проводят аспирацию из зоны бифуркации трахеи через эндотрахеальную трубку. Нормальный ответ — вдох после кашля. Важны также вестибулярные знаки, включая окулоцефалический рефлекс («глаза куклы»).
4. Каковы прогностические факторы отсутствия восстановления после остановки сердца?
В мета-анализе Booth и соавт., включившем данные по 2000 пациентам, описано, что в первые 24 часа с наибольшим отношением шансов (ОШ) такими прогностическими факторами были: отсутствие роговичного рефлекса (ОШ=12,9), отсутствие зрачкового рефлекса (ОШ=10,2), отсутствие двигательного ответа (ОШ=4,9) и отсутствие реакции на боль (ОШ=4,7). В течение 72 часов отсутствие двигательных реакций позволяет прогнозировать смерть или неблагоприятный неврологический исход (ОШ=9,2). Ни у одного из этих признаков коэффициент вероятности не указывает на положительный неврологический исход.
Хотя отсутствие зрачкового и роговичного рефлексов через 24 часа и двигательных реакций через 72 часа четко свидетельствует против возможности восстановления.
5. Имеют ли значение судороги и миоклония при коме после остановки сердца?
Да, оба симптома угрожающие. Более того, у 25-50% выживших после остановки сердца наблюдаются судороги или миоклонусы, обычно в раннюю стадию после СЛР.
Судороги могут быть фокальные или генерализованные. К миоклонусам относятся изолированные спонтанные мышечные сокращения, которые также могут быть фокальными или генерализованными (последние затрагивают мускулатуру тела и конечностей). Помните о необходимости заблаговременно прекратить терапию, которая может изменить данные неврологического обследования, такую как миорелаксация и седация.
6. Насколько точны данные клинического обследования при коме?
Довольно точны. В пяти исследованиях оценивали точность результатов обследования пациентов в коме.
Согласованность заключений была хорошая, с небольшими различиями между медицинскими сестрами, врачами-резидентами и практикующими врачами. В целом точность обследования (включая ШКГ и рефлексы ствола мозга) оказалась от средней до высокой.
7. Каково значение неврологического обследования при коме?
Это ценный инструмент, достаточно точный и позволяющий оценивать прогноз.
- Читать далее "Что такое Шкала комы Глазго (ШКГ)?"
Оглавление темы "Оценка нарушения сознания":- Советы по оценке функции таламуса
- Советы по оценке функции среднего мозга
- Советы по оценке функции моста мозга
- Советы по оценке функции ствола мозга
- Советы по оценке токсико-метаболической комы
- Советы по оценке гипоксической комы после остановки сердца
- Что такое Шкала комы Глазго (ШКГ)?
- Что такое астериксис?
- Советы по диагностике смерти
- Состояния напоминающие кому, но в действительности ею не являющиеся