Временная окклюзия бронхов в сочетании с пневмоабсцессотомией. Многолетний опыт лечения бактериальных деструкции легких с плевральными осложнениями показывает, что как ни важна проблема раннего и стойкого расправления легкого, ее решение даже при условии использования временной окклюзии бронхов еще не ликвидирует всех трудностей в лечении. Дело в том, что у части больных наряду со вскрывшимися в плевральную полость абсцессами могут быть и невскрывшиеся гнойники. У этих больных, несмотря на дренирование плевральной полости и даже расправление легкого под влиянием временной лечебной окклюзии, состояние остается тяжелым вследствие нарастающей гнойной интоксикации.

Невскрывшиеся абсцессы плохо выявляются рентгенологически из-за фибринозных наложений на костальной и висцеральной плевре. Дренирование плевральной полости не оказывает влияния на санацию внутрилегочных гнойников. В подобных случаях показано оперативное лечение (как и при других формах тяжелых прогрессирующих бактериальных деструкции), особенно у новорожденных и детей раннего грудного возраста. Между тем опыт выполнения расширенных операций на легком и плевре при острых нагноительных процессах показывает, что эти вмешательства сопровождаются большим количеством осложнений вследствие рецидива пиопневмоторакса или пневмоторакса. В большинстве своем эти осложнения относятся к типичным и атипичным резекциям легких, после которых остается несоответствие легкого объему плевральной полости.

Экссудация в плевру и воспалительный процесс нередко способствуют образованию периферических свищей на раневой поверхности оставшегося легкого и рецидиву пневмоторакса или пиопневмоторакса. При щадящих операциях типа пневмоабсцессотомии с ушиванием паренхимы рецидивы бывают, но значительно реже и обусловлены ненадежностью швов, наложенных на легком в условиях воспаления. На 159 оперативных вмешательств при различных формах острых гнойно-деструктивных процессов в легких у детей рецидивы гнойного процесса в плевре (в основном пиопневмоторакс) отмечены у 21,3% (34 больных, у половины из них с осложнениями справиться не удалось). Исходя из приведенных выше соображений, мы предлагаем новый путь лечения бактериальных деструкции легкого с осложнениями со стороны плевры.

При тяжелом течении заболевания и недостаточной эффективности более простых методов лечения производят щадящую боковую торакотомию разрезом минимальной длины, необходимым только для введения браншей ранорасширителя. Раздвигая края раны создают «окно», достаточное для ревизии легкого и плевры. Для осмотра используется световод со стекловолоконной оптикой. После удаления экссудата и снятия фибринозных наложений с висцеральной плевры обнаруживают вскрывшиеся и невскрывшиеся абсцессы в легком.

Производят пневмоабсцессотомию с санацией полостей, обработкой их поверхности настойкой йода. После санации плевральной полости и введения дренажной трубки рану грудной клетки зашивают наглухо. Здесь же на операционном столе производят бронхоскопию, во время которой выполняют окклюзию бронхов тех участков легкого, которые содержали абсцессы. Необходимость в поисковой окклюзии в этих случаях отпадает, так как после интраоперационной ревизии точно известно, в каких участках располагаются бронхоплевральные свищи, поэтому длительность процедуры сокращается. Для окклюзии мы применяли рассасывающую коллагеновую пломбу, хотя можно пользоваться и поролоновыми пломбами.

Достоинства такой тактики состоят в том, что наряду с одномоментной санацией плевральной полости и внутрилегочных гнойников создается надежная герметизация бронхоплевральной системы, наступает быстрое расправление легкого в послеоперационном периоде. Предлагаемые операции являются максимально щадящими и могут быть выполнены в случаях более или менее поверхностно расположенных абсцессов. Они вряд ли целесообразны при глубоких абсцессах, когда лучше провести торакоабсцессоскопию.

Пневмоабсцессотомия в сочетании с временной окклюзией бронхов по поводу стафилококковой деструкции, осложненной пиопневмотораксом, произведена у 7 больных в возрасте до 3 лет (1 ребенок был в возрасте 29 дней и 1 - 6 мес). Наряду со вскрывшимися абсцессами были обнаружены и множественные невскрывшиеся гнойники (у 5 больных они располагались в одной доле, у 2 - в разных долях). После пневмоабсцессотомии у всех больных была выполнена окклюзия соответствующих бронхов с тугой их тампонадой коллагеновой пломбой. Герметичность в послеоперационном периоде была абсолютно надежной. Умер 1 больной, у которого на операции были вскрыты множественные абсцессы, в том числе и глубокорасположенные. Через 10 дней после операции окклюзию пришлось повторить; возникший пневмоторакс был обусловлен, по-видимому, ранним лизисом пломбы.

Однако причиной летального исхода, наступившего через 3 нед после операции, был сепсис с развитием деструктивно-гнойных изменений и в противоположном легком. У остальных детей наступило выздоровление.

- Читать далее "Торакоабсцессоскопия. Техника торакоабсцессоскопии"