Методика Рафинского заключается в том, что при бронхоскопии под местной анестезией обнаруживают бронх пораженного участка легкого с периферическими свищами. Его можно распознать по наличию пенистого отделяемого. При свищах небольшого калибра в соответствующий бронх вводят густую эмульсию (20 частей талька в 40 % йодолиполе). При более широких свищах в пораженный бронх вводят кусочек синтетической губки, смоченный раствором пропилиодона и сигмамицина. К губке фиксирована нить, конец которой выводят наружу через голосовую щель и носоглотку. По мнению автора метода, достаточно, чтобы пломба находилась в бронхе 24-48 ч.

Приступив к разработке метода временной окклюзии, пришлось сразу же отказаться от ее выполнения под местной анестезией, так как преимущества подобной методики в современных условиях (тем более у детей) непонятны. Очень скоро опыт показал, что визуальная оценка устьев долевых бронхов не может быть точным критерием в распознавании локализации поражения. При наличии периферических бронхоплевральных свищей устья долевых бронхов мало изменены, отделяемого из них нет или очень скудное. Нередко бронхи здоровых, но коллабированных долей выглядят суженными и деформированными из-за смещения. Мы неоднократно убеждались, что бронхи, устья которых казались измененными, не имели свищей, и, наоборот, они были в бронхах, устья которых казались интактны.

Учитывая все эти обстоятельства, была разработана оригинальная методика поисковой окклюзии при бронхоскопии под наркозом, позволяющая обнаружить периферические свищи не только при изолированном поражении доли, но и при бронхоплевральных свищах в разных долях.

Методика поисковой окклюзии бронха

Больному с пиопневмотораксом или пневмотораксом производят бронхоскопию под наркозом дыхательным бронхоскопом Фриделя. В плевральную полость вводят дренажную трубку, наружный конец которой опущен в сосуд с водой. Трубку бронхоскопа вводят в главный бронх пораженного легкого. Поисковую окклюзию начинают с закупорки бронха нижней доли синтетической пломбой, которую вводят в устье бронха с помощью бронхоскопических щипцов. Диаметр пломбы (поролоновый шарик) должен в 2-3 раза превышать диаметр устья бронха. Пломбу предварительно стерилизуют кипячением и смачивают антибиотиками. Введение ее в сжатом состоянии не представляет труда. Расправляясь, пломба плотно обтурирует устье бронха, выключая долю из вентиляции. Проводя форсированное дыхание большим объемом, определяют, прекратилось ли отхождение воздуха из плевральной полости по дренажу (продувание). Если после закупорки бронха нижней доли сброс воздуха прекратился, значит бронхоплевральные свищи локализуются в нижней доле. Если отхождение воздуха продолжается, значит свищи не в нижней доле либо не только в ней. В этом случае помещают вторую пломбу в устье бронха верхней доли. После этого возможны 2 варианта: прекращение или продолжение продувания.

В первом варианте, несомненно, свищи находятся в верхней доле. Остается только уточнить нет ли сочетанного поражения и нижней доли. Для этого при закупоренном бронхе верхней доли производят пробное удаление пломбы из нижнедолевого бронха. Если после этого продувание не возобновляется, значит свищи только в верхней доле. Возобновление продувания свидетельствует о сочетанной локализации периферических свищей (в нижней и в верхней долях). При втором варианте, когда при закупоренной верхней и нижней долях воздух продолжает отходить по дренажу, несомненно, свищи расположены в средней доле. В этом случае вводят 3-ю пломбу в среднедолевой бронх и производят пробное поочередное удаление пломб из нижнего и верхнего долевых бронхов и, в зависимости от наличия или отсутствия продувания, уточняют, имеет ли место изолированное или сочетанное поражение средней доли.

При левостороннем пневмотораксе поисковая окклюзия упрощается, так как приходится исследовать только 2 долевых бронха. Во всех случаях, когда отхождение воздуха после закупорки бронха при поисковой окклюзии прекратилось, необходимо дождаться восстановления дыхания и кашлевых движений (не извлекая трубки бронхоскопа). Если и при этом воздух не отходит - локализация свищей установлена правильно.

Метод поисковой окклюзии не прост, он предполагает безупречное владение бронхоскопией и требует времени, которое сокращается по мере накопления опыта. Однако основное его преимущество в надежности. Он позволяет точно установить локализацию свищей как при изолированных, так и при сочетанных поражениях долей легкого. Значительные изменения внесены и в методику собственно лечебной временной окклюзии. Лишь на первых порах использовалась для окклюзии эмульсия, состоящая из йодолипола и сульфадимезина. Однако этот метод оказался малонадежным. Несмотря на то, что сброс воздуха сразу после введения эмульсии в пораженный бронх прекращался, в дальнейшем проходимость свищей иногда восстанавливалась.

В последующем мы стали пользоваться окклюзией с введением синтетической поролоновой пломбы. Первые же наблюдения показали, что 2-3-дневная окклюзия явно недостаточна. За это время не успевают надежно закупориваться периферические свищи, этот срок недостаточен и для развития плевроплевральных сращений, удерживающих здоровые отделы в расправленном состоянии.

Были проведены экспериментальные исследования на собаках, которые показали, что плотная фиксация пломб, исключающая возможность их откашливания, обеспечивается, если вводить в бронх пломбу диаметром в 2,5-3 раза больше, чем диаметр устья бронха. Предпочтительно использовать крупнопористый поролон, не теряющий своих эластических свойств при кипячении и длительном пребывании во влажной среде бронхов. Гистологические исследования показали, что воспалительные и дистрофические процессы в стенке бронха на месте нахождения пломбы в принципе обратимы даже после месячного ее пребывания. Однако они становятся более выраженными по мере увеличения сроков окклюзии. Наименее выраженные и быстро обратимые изменения отмечены в эксперименте при 7-8-дневной окклюзии.

Исходя из экспериментальных данных, этот срок и был выбран при выполнении временной окклюзии в клинике. Перед введением в бронх пломбу обычно смачивали йодолиполом для последующего рентгенологического контроля за ее положением. Удаление ее производили через 7-8 дней при повторной бронхоскопии. При соблюдении необходимых условий (достаточный диаметр пломбы из крупнопористого поролона) фиксация пломбы за нить является излишней. Пломба настолько плотно фиксируется в бронхе, что приходится прилагать определенные усилия при ее извлечении.

Одним из основных достоинств метода является то, что тампонада бронха, в котором имеются периферические свищи, позволяет тотчас ликвидировать пневмоторакс. Ценой временного ателектаза пораженной доли здоровые участки немедленно расправляются и участвуют в вентиляции. После окклюзии пораженного бронха создаются оптимальные условия для закупорки периферических бронхоплевральных свищей и образования плевральных сращений в области расправленных долей. Мы не наблюдали признаков обострения процесса в легком и плевре вследствие окклюзии. После удаления пломбы за ней всегда поступает гнойное отделяемое в большем или меньшем количестве. На месте нахождения пломбы слизистая оболочка обычно ярко гиперемирована, но пролежней, язв и кровотечений не отмечено.

- Читать далее "Временная обтурация бронхов. Материалы для обтурации бронхов"