Показания к эндоскопическому лечению рубцовых стенозов трахеи и бронхов могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные показания возникают при стенозах грудного отдела трахеи или главных бронхов с выраженной декомпенсацией дыхания, если открытые оперативные вмешательства по каким-либо причинам неосуществимы или крайне рискованы. Относительные показания имеются при всех других стенозах с еще не очень плотным рубцом, так как в случае хорошего стойкого эффекта эндоскопическое вмешательство для больного предпочтительнее трахеостомии или большой реконструктивной операции. К сожалению, однако, хороший и стойкий эффект эндоскопического лечения удается получить редко, поэтому при абсолютном большинстве сформировавшихся Рубцовых стенозов необходимы открытые оперативные вмешательства.

Следует лишь выделить группу больных, у которых над стенозом имеется резко выраженное воспаление - трахеит или бронхит. Резекция с анастомозом в таких случаях опасна из-за возможности прорезывания швов, поэтому более рациональный путь - эндоскопическое лечение с целью хотя бы временного положительного эффекта и ликвидации воспалительного процесса для последующей операции в лучших условиях.

Противопоказаниями к попыткам эндоскопических манипуляций при рубцовых стенозах трахеи и бронхов являются указания на кровотечения в дыхательные пути и покашливание во время приема пищи (угроза пищеводно-респираторного свища), а также наличие очень плотного, сформированного рубца. Многообразные методы эндоскопического лечения Рубцовых стенозов трахеи и бронхов можно разделить на 2 группы. Первая группа - это расширяющие или дилатирующие методы, вторая группа - методы удаления Рубцовых тканей.

К расширяющим стеноз методам относятся проведение тубуса жесткого бронхоскопа, фибробронхоскопа, интубационной трубки, пластмассовых и ламинарных бужей, катетера Фогарти с надувным баллоном. Манипуляцию выполняют с определенным усилием, хотя и очень осторожно. Последовательно и постепенно увеличивают диаметр проводимого цилиндрического или конического дилататора. При этом у ряда больных удается расширить рубцово-суженный просвет. Значительную силу применять всегда очень опасно из-за возможности тяжелых, часто смертельных осложнений в виде разрыва трахеи или бронха с эмфиземой средостения, пневмотораксом, профузным кровотечением в дыхательные пути. На рис. 3.9 представлен патологоанатомический препарат трахеи с ложным ходом и перфорационным отверстием, которые были сделаны тубусом жесткого бронхоскопа во время попытки расширения посттрахеостомического рубцового стеноза в грудном отделе. Смерть наступила от кровотечения в дыхательные пути и асфиксии.

При удачном расширении области рубцового стеноза трахеи и бронха положительный эффект, к сожалению, в большинстве случаев бывает временным. Тенденция к возникновению рецидива выражена отчетливо. Иногда рецидив стеноза наступает почти сразу же после извлечения расширяющего инструмента, иногда - через минуты или часы, но чаще - в течение ближайших 7-10 дней. Поэтому процедуру расширения нередко приходиться повторять десятки раз на протяжении многих месяцев и даже лет, что требует от больного и врача большого терпения.

Другой рациональный путь - введение в расширенный просвет различных трубок - протезов на более или менее длительные сроки, обычно исчисляемые неделями и месяцами. Как правило, такие трубки вводят через трахеостому, реже - через рот и гортань. Н. Othersen (1974) у детей с трахеостомой расширял стенозированный участок трахеи, а затем через область стеноза проводил поливиниловую трубку, оставляя ее на срок до 40 дней. Одновременно детей лечили кортикостероидными препаратами для торможения развития новой рубцовой ткани. Преднизолон назначали в дозе 4 мг/кг в сутки в течение 2 нед. В последующие 4 нед дозу постепенно уменьшали до 1 мг/кг. Всех 4 детей, леченных таким способом, удалось деканюлировать.

Об аналогичной методике лечения у взрослых с использованием канюли-бужа из силастика и назначением кортикостероидов сообщали W. Montgomery (1964), P. Karkola, M. Kaikaluoma, T. Larmi (1976).

К методам удаления рубцовых тканей относятся их иссечение через бронхоскоп специальным длинным ножом, выкусывание бронхоскопическими инструментами, электроэксцизия, диатермокоагуляция, гальванокаустика. Новыми методами являются; удаление грануляционной и рубцовой ткани через бронхоскоп ультразвуковым волноводом, лазерным лучом и криохирургическим методом.

Все эндоскопические вмешательства по поводу опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов требуют опыта, хорошей мануальной техники и (на случай неудач и возможных осложнений) условий для оказания высокоспециализированной анестезиологической, реанимационной и хирургической помощи.

- Читать далее "Бронхоплевральные свищи. Временная окклюзия бронхоплевральных свищей"