Абсцедирующие пневмонии бактериального генеза нередко сопровождаются плевральными осложнениями. Особенно часто они возникают в детском возрасте. Уже в первых сообщениях о стафилококковой пневмонии у детей подчеркивалась высокая частота развития пиопневмоторакса. Опыт последующих десятилетий лишь подтвердил эту закономерность. Нами за 1967-1976 гг. наблюдались 650 детей деструктивной бактериальной пневмонией преимущественно стафилококкового генеза.

Различные формы пиопневмоторакса и пневмоторакса имели место у 294 больных (45,2 %). Безусловно, пневмоторакс - самое тяжелое осложнение гнойно-деструктивной пневмонии, занимающее ведущее место среди причин неблагоприятных исходов. Наибольшее распространение в лечении пиопневмоторакса как у детей, так и у взрослых получило дренирование плевральной полости с пассивным оттоком или активной аспирацией воздуха и экссудата. Однако по мере накопления опыта выяснились не только достоинства, но и недостатки данного метода, на которых на страницах данного руководства мы останавливаться не будем.

Принципиально иным направлением в лечении больных с пиопневмотораксом, у которых дренирование было неэффективным, является оперативное лечение. Учитывая, что дренирование дает самые неблагоприятные результаты у новорожденных и детей грудного возраста, именно в этой группе были расширены показания к оперативному лечению (123 из 137 оперированных были дети до 6-месячного возраста). Преимущественно выполнялись ранние операции. Выздоровление достигнуто у 2/3 оперированных.

Что касается поздних операций, выполняемых при стабилизации общего состояния, в основном из-за нерасправленного легкого, то их целесообразность весьма дискутабельна. Низкая летальность при оперативном лечении этих больных не является аргументом. Не исключено, что она может быть еще ниже при выжидательной тактике. Опасения в отношении «хронизации» эмпием у детей сильно преувеличены. Подобный исход более характерен для взрослых.

Подводя итог краткому обзору методов лечения пиопневмоторакса и пневмоторакса на почве бактериальных гнойно-деструктивных пневмоний, нужно подчеркнуть главное - успех лечения обусловлен прежде всего быстрым и полным расправлением легкого. К сожалению, существующие методы либо не могут гарантировать этого, либо чрезвычайно сложны. Решающим фактором, обусловливающим коллапс легкого и его нерасправление при дренировании, является функционирование периферических бронхоплевральных свищей и отсутствие из-за этого герметичности бронхиальной системы. Утечка воздуха через свищи оставляет безвоздушными и спавшимися здоровые участки легкого на стороне поражения.

Коллапс легкого поддерживается образующимися спайками и сращениями. Для разрыва этого порочного круга основное значение имеет создание герметичности бронхоальвеолярнои системы пораженного легкого. В связи с этим мы обратились к новому методу расправления легкого - к временной окклюзии пораженных бронхов, имеющих периферические свищи.

Из клинической практики хорошо известны случаи, когда при пиопневмотораксе и пневмотораксе после дренирования плевральной полости отхождение воздуха прекращается в ближайшие дни, а иногда и часы, при этом легкое стойко расправляется. Естественно, что за несколько часов или дней не может наступить заживление бронхоплевральных свищей, следовательно, речь идет только об их закупорке. Подобная закупорка, к сожалению, случайна и неуправляема, хотя и очень необходима, поэтому возникло предположение о возможности искусственной закупорки бронхоплевральных свищей при поджатом легком с целью создания герметичности бронхоальвеолярной системы и расправления легкого.
Подобное предположение подтвердилось в одном из ранних наблюдений.

Больной Ю., 12 лет, поступил в клинику 23. 01. 1971 г. За год до поступления перенес острый гематогенный остеомиелит бедра, осложнившийся метастатической стафилококковой деструктивной пневмонией с двусторонним пиопневмотораксом, который был ликвидирован дренированием плевральной полости. При поступлении выявлен почти бессимптомно протекающий левосторонний пневмоторакс с полным коллапсом легкого. Лечение с помощью дренирования и плевральных пункций в гечение 2 мес не привело к расправлению легкого. Для уточнения изменений в бронхиальном дереве произведена бронхография под наркозом с введением в бронхи пораженного легкого йодолипола.

Бронхи коллабированного легкого оказались неизмененными. Однако уже на следующий день при рентгенографии грудной клетки отмечена тенденция к расправлению легкого. Дренирование плевральной полости. Через 1 нед легкое расправилось наполовину, а через 2 нед - полностью.

Очевидно, причиной коллапса легкого в данном случае был пневмоторакс, обусловленный бронхиолоплевральными свищами очень небольшого калибра. Их закупорка вязким контрастным веществом привела к герметичности бронхиальной системы и постепенному расправлению легкого. Это наблюдение убедило в практической возможности искусственной герметизации бронхиальной системы при периферических бронхоплевральных свищах. Последующее изучение литературы показало, что метод временной окклюзии дренирующего бронха при поджатом легком у детей предложен польским бронхологом R. Rafinski в 1965 г.

- Читать далее "Методика Рафинского в бронхоскопии. Методика поисковой окклюзии бронха"