Убедившись в том, что спаечный процесс и длительность предшествующего коллапса легкого имеют решающее значение в возникновении рецидива пневмоторакса, мы стали в подобных случаях сочетать повторную окклюзию с торакоскопией (19 больных). Торакоскопию производили под интратрахеальным наркозом одновременно с бронхоскопией. Для осмотра плевральной полости применяли оптическую систему, прилагаемую к бронхоскопу Фриделя. Было установлено, что во время торакоскопии почти всегда удается обнаружить тяжи и спайки, мешающие расправлению легкого, и разрушить их. Кроме того, у ряда больных (7 наблюдений) были обнаружены сформированные бронхоплевральные свищи. В этих случаях под контролем торакоскопа производили «раздавливание» краев свища бронхоскопическими щипцами, что резко повышало его способность к закрытию. Торакоскопию целесообразно выполнять и при первой окклюзии в случаях длительного предшествующего коллапса и выраженного спаечного процесса в плевральной полости.

Оценивая эффект повторных окклюзии с точки зрения расправления легкого, можно отметить, что несколько чаще легкое расправлялось после окончательного удаления пломбы с образованием пристеночного пневмоторакса (10 больных). Полное же расправление легкого имело место у 8 больных. Легкое не удалось расправить у 2 детей, у которых окклюзия была произведена при наличии хронической эмпиемы плевры с длительным коллапсом легкого. В этих случаях окклюзия неэффективна даже в сочетании с торакоскопией. Больные были впоследствии успешно оперированы.

Выздоровление в группе с повторными окклюзиями наступило у 20 из 22 детей; 2 больных умерли вследствие двусторонней стафилококковой деструкции, нарастающей гнойной интоксикации, сепсиса.

Третью группу составили 11 больных, у которых временная окклюзия проводилась коллагеновой рассасывающейся пломбой. Возраст больных составлял от 6 мес до 4 лет. Длительность предшествующего коллапса до 1 нед отмечалась у 6 больных, до 2 нед - у 2, до 1 мес - у 1, более 1 мес -у 2 больных. Во всех случаях применялась тугая тампонада соответствующего бронха, обеспечивающая полную герметичность пораженного участка легкого.

Контроль за рассасыванием пломбы у части детей осуществлялся при повторных бронхоскопиях, во время которых можно было наблюдать постепенный лизис коллагенового препарата. Губка, рассасываясь, превращалась в разрыхленную массу, к окончанию лизиса она принимала полужидкую консистенцию, стекая в периферические отделы бронхов. К этому сроку (7-14 дней) никакой воспалительной реакции со стороны стенки бронха макроскопически не определялось. Состояние детей после обтурации бронха заметно улучшалось, уменьшалась одышка, снижалась температура. Отмечалась положительная динамика картины периферической крови. Дренажи удалялись через 1-3 дня после окклюзии, так как количество экссудата сразу резко уменьшалось.

У 10 из 11 больных полное и стойкое расправление легкого наступило после однократной окклюзии (у 2 из них окклюзия сочеталась с торакоскопией). Только у 1 больного пришлось выполнить повторную окклюзию в связи с преждевременным рассасыванием коллагеновой пломбы. Сроки лечения при применении окклюзии коллагеновой пломбой сокращались до 2-3 нед. Возможно, ускорение заживления свищей объясняется стимулирующим действием самого коллагена. Это обстоятельство, а также отсутствие воспалительной реакции стенки бронха и необходимости в повторных бронхоскопиях для удаления пломбы определяют перспективность использования в дальнейшем временной окклюзии коллагеновой губкой.

Практическую важность представляет вопрос о лечебных возможностях временной окклюзии у больных с двусторонним пиопневмотораксом.

Обычно в этих случаях оперативное лечение невозможно. Дренирование с пассивным оттоком не обеспечивает расправления легкого, адекватной вентиляции и оксигенации. Активная аспирация нередко приводит к усугублению гипоксии из-за массивного сброса. В подобных ситуациях временная окклюзия была применена нами у 8 больных, вошедших в анализируемые выше группы детей с однократными или повторными окклюзиями. Как правило, окклюзию выполняли на стороне наибольшего сброса воздуха, ограничиваясь с противоположной стороны дренированием по Бюлау. Расправление непораженных участков легкого немедленно после герметизации бронхиальной системы способствовало быстрой ликвидации признаков гипоксии. Умерли 2 детей, у остальных наступило выздоровление.

В 1 из наших наблюдений имелась возможность убедиться в целесообразности и эффективности двусторонней окклюзии. У больного 3 мес с двусторонним пиопневмотораксом проводилось лечение дренированием плевральных полостей, но при этом сохранялся массивный сброс воздуха и положительной динамики ни в общем состоянии, ни в расправлении легких не было. Больному с обеих сторон поочередно выполняли временные окклюзии (2 раза). Это привело к выздоровлению и стойкому расправлению обоих легких.

Высокоэффективной оказалась временная окклюзия и при таком тяжелом осложнении, как пневмоторакс в сочетании с пневмомедиастинумом. Так, у 2 больных дренирование плевральной полости и переднего средостения не купировало расстройств дыхания и гемодинамики. Только временная окклюзия бронхов ликвидировала и пневмоторакс, и пневмомедиастинум.

- Читать далее "Неудачи и осложнения обтурации бронха. Достоинства временной окклюзии бронхов"