Однако наибольшие трудности подстерегают эндоскописта при удалении неорганических инородных тел. Это обусловлено, во-первых, невероятным разнообразием формы и материала вдыхаемых больными предметов, и, во-вторых, их более глубоким проникновением в бронхи и частым мигрированием в просвете дыхательных путей. Сложности при извлечении возникают и из-за острых краев металлических и стеклянных предметов или их осколков, которые могут травмировать бронх в момент удаления.

Те или иные технические приемы удаления инородных тел через бронхоскоп зависят от формы аспирированных предметов, она же определяет и оптимальный инструмент. Поэтому именно форма инородных тел была положена в основу классификаций Киллиана, Брюнингса, Манна и других авторов. С практической точки зрения инородные тела целесообразно делить на плоские (монеты, пуговицы, колесики и шайбы, перья от ручек, кнопки, канцелярские скрепки и др.), и округлые (шарики от подшипников, бусинки, дробинки, свинцовые грузила, колпачки от авторучек при крайне неблагоприятном их расположении закругленным концом кверху, булавки и шурупы с круглыми головками острием вниз, стеклянные глаза игрушечных кукол и зверей и т. д.), узкие и острые (гвозди, булавки, швейные и патефонные иглы), трубчатые и имеющие неправильную и сложную конфигурацию. Важное значение имеет наличие полости или отверстия в инородном теле и материал, из которого оно изготовлено.

Техника удаления инородных тел из трахеи и бронхов детально разработана Ch. Jackson, P. Briinings, Holinger P. H. и другими. Значительный опыт отражен в отечественных монографиях В. К. Трутнева (1952), П. Г. Лепнева (1956), И. И. Щербатова и В. Р. Чистяковой (1970), Ю. Ф. Исакова и С. П. Орловского (1979), а также в большом количестве публикаций, посвященных этой проблеме. Подчеркивая значение работ Ch. Jackson, P. H. Holinger и соавт. (1978) считают, что ими были пройдены все пути извлечения инородных тел из дыхательных путей и пищевода, и лишь незнание основных приемов и импровизированные попытки использовать рискованные и давно оставленные методики служат причиной неудач и осложнений.

Не умаляя роли основоположников, следует заметить, что разработанными можно считать лишь способы удаления наиболее частых, «типичных» инородных тел. Чрезвычайное разнообразие предметов, попадающих в рот ребенка, требует творческого подхода к удалению аспирированных предметов и оставляет широкие возможности для импровизации, основанной тем не менее на знании основных законов и правил.

Плоские инородные тела удаляют с помощью прямых зубчатых или рифленых щипцов, накладывая их по возможности на центр аспирированного предмета. Захват обычно не представляет больших трудностей, когда бранши можно свободно провести с обоих сторон предмета. Если инородное тело полностью закрывает просвет бронха, располагаясь перпендикулярно его оси, необходим поворот его узкой гранью кверху, который можно выполнить, надавив на край инородного тела или прибегнув к помощи тупого крючка.

Широкие инородные тела не проходят через тубус бронхоскопа и их удаляют вместе с тубусом, зафиксировав у его дистального отверстия. Определенные трудности могут возникнуть при проведении их через голосовую щель: инородное тело в этом случае следует ориентировать в сагиттальной плоскости, чтобы оно не повредило голосовые связи.

Круглые инородные тела всегда сложны для удаления. Они плотно закупоривают бронх и захват их обычными щипцами часто невозможен. Если с помощью щипцов не удается захватить шарик по его максимальному диаметру (экватору), то при смыкании бранш он выскальзывает и продвигается в глубь бронха. Для удаления круглых предметов предложены специальные инструменты - петли, корзинки, окончатые чашеобразные щипцы, ковшик. Ю. Ф. Сариуш-Залесский (1967) удалял предметы с округлой ровной поверхностью с помощью вакуум-отсоса с мягкой воронкообразно расширяющейся насадкой, a D. G. Ullyot и J.C.Norman (1968), L. Stein, (1970), R. S. Hunsicker и соавт. (1977) удаляли инородное тело, зажимая между заведенным за него баллончиком катетера Фогарти и клювом бронхоскопа. При наличии отверстия в круглом инородном теле Н. Moussavi и S. Abbas-Zadeh (1974) ввинчивали в него заостренный инструмент с нарезкой.

Для удаления пластмассовых инородных тел В. W. Armstrong и V. К. Hart (1953), Е. А. Купряшкин (1970), В. В. Осипов (1973), Р. Б. Николаев (1978) использовали термокаутер. Ферромагнитные округлые предметы вот уже более полувека с успехом удаляются с помощью постоянных и электрических магнитов.

Узкие и острые предметы проникают глубоко в мелкие бронхи, выходя за пределы бронхоскопического осмотра. При их удалении целесообразно применять двухпроекционную рентгеноскопию. Под контролем рентгеновского экрана, пользуясь магнитами или специально заточенными щипцами, удается извлекать иглы, булавки и мелкие гвозди даже из субсегментарных бронхов. Применение БФС и гибких инструментов может облегчить экстракцию узких инородных тел, расположенных в глубине бронхиального дерева.

Другой особенностью острых предметов является их способность вонзаться проксимальным концом в стенку бронха, заклиниваясь в нем. Удаление технически осложняется, так как перед экстракцией приходится извлекать конец инородного тела из толщи бронхиальной стенки. При фиксации обоих острых концов Ch. Jackson (1926) рекомендует согнуть или сломать инородное тело, используя при этом тубус бронхоскопа в качестве опоры. А. И. Шутов (1967) при удалении вонзившейся в бронх инъекционной иглы был вынужден повернуть ее канюлей кверху, для чего вколол иглу еще глубже - прием рискованный и недопустимый при фиксации острого конца в области мембранозной стенки. Принцип Джексона заключается в предохранении стенки бронха от острия инородного тела, что заставляет обращать особое внимание на освобождение фиксированного конца и помогает избежать возможных осложнений.

- Читать далее "Удаление булавок из бронхов. Инородные тела в бронхах детей"