Главные причины смертельных и несмертельных осложнений - недостаточное устранение бронхиальной обструкции, прогрессирование пневмонии, нарастание сердечно-легочной декомпенсации и другие последствия длительной гипоксии, осложнения при проведении продолжительной ИВЛ, усиление бронхоспазма и гипоксии после лаважа. Непосредственно во время вмешательства вследствие нарушения газообмена и неэффективности ИВЛ умерли 3 больных (1,12 %).

Обычно причиной смерти было не столько само вмешательство, сколько позднее его проведение у больных, находившихся в очень тяжелом состоянии. Вероятность развития осложнений на этапах бронхологического лечения больных с астматическим статусом была пропорциональна тяжести их исходного состояния. Все смертельные исходы приходятся на группу больных, которые перед бронхоскопией были в состоянии гипоксической комы или на грани ее.

Среди больных этой группы наиболее часто отмечались гемодинамические расстройства, возникающие во время наркоза и лаважа, усиление гипоксии и гиперкапнии после промывания бронхов.

Это обстоятельство легко объяснимо, если учесть, что введение жидкости в бронхи и временная блокада части альвеол при сохранившемся легочном кровотоке ведет к значительному сбросу неоксигенированной крови в левые отделы сердца и усугублению гипоксии и гиперкапнии. Исследования R. M. Rogers и соавт. (1972) показали, что уменьшение кровотока в промываемом легком отмечают лишь при введении в бронхи такого количества жидкости, которое выравнивает гидростатическое давление в заполненных альвеолах и в системе легочных артерий.

Принятая в клинике методика лаважа не предусматривает тотального заполнения легкого. Более того, мы стремимся всячески ограничить проникновение жидкости в альвеолы для уменьшения ее неблагоприятного действия на легочную структуру. Поэтому развитие той или иной степени шунтирования непосредственно после промывания бронхов всегда имеет место и может быть той каплей, которая переполнит чашу гипоксии и гиперкапнии, несмотря на непрерывную вентиляцию легких газовой смесью с высоким содержанием кислорода.

Другим отрицательным последствием лаважа бронхов является частое развитие или усиление бронхоспазма в момент пробуждения больного после бронхоскопии. Причина этого осложнения - механическое раздражение парасимпатических рецепторов бронхиального дерева вводимой в него жидкостью.

Добавление к раствору для промывания стимуляторов, введение атропина и эуфиллина, ингаляция фторотана, применение комбинированного обезболивания с анестезией слизистой оболочки бронхов 10 % раствором новокаина, новокаиновые блокады (парабронхиальная, вагосимпатическая) призваны уменьшить вагусные рефлексы и предупредить это опасное осложнение, однако полностью устранить его удается не всегда. Усиление бронхоспазма также может усугубить гипоксию у крайне тяжелого больного и явиться причиной его гибели в первые часы после бронхоскопии.

Можно таких больных отнести в группу, не подлежащих бронхологическому пособию, однако большую часть из них все же удалось спасти именно благодаря бронхоскопии. Резерв снижения летальности мы видим не в отказе от бронхиального лаважа у очень тяжелых больных, а в совершенствовании техники вмешательства, дальнейшей разработке его анестезиологического обеспечения, своевременности бронхологического пособия.

Бронхиальный лаваж у больных с астматическим статусом нельзя рассматривать как безобидное, широко доступное вмешательство. Он возможен только в определенных условиях и в опытных руках при активном сотрудничестве бронхолога и анестезиолога-реаниматолога. Но задержка в назначении и проведении лаважа при тяжелом течении у больного астматического синдрома, нарастании признаков бронхообтурации, усиливающейся ригидности к традиционному медикаментозному лечению тоже таит в себе риск - риск потери темпа лечения.

Лаваж следует проводить не только тогда, когда дозволены любые отчаянные попытки удержать уходящего из жизни больного, но задолго до развития подобного состояния. Путь к улучшению результатов лечения больных, находящихся в глубокой гипоксии, по-видимому, лежит в комбинации промывания бронхов и экстракорпоральной оксигенации. Первые успехи подобных вмешательств свидетельствуют о перспективности этого направления.

- Читать далее "Аспирация крови. Бронхоскопия при муковисцидозе"