Аспирация крови. Профузное легочное кровотечение представляет собой серьезную опасность для больного, который может «утонуть» в собственной крови, заполняющей бронхи обоих легких, в течение считанных минут. Кровотечение, возникающее во время бронхоскопии, таит в себе особую опасность, поскольку релаксация и отсутствие кашлевого рефлекса в результате наркоза или местной анестезии способствуют глубокому проникновению крови в бронхи здоровых отделов легкого и образованию в них сгустков. Вентиляция легких при этом становится невозможной, быстро нарастает гипоксия, ведущая к смерти.

Гемостаз тампонадой бронхов или удаление пораженного легкого, к сожалению, не исчерпывает проблемы и не может гарантировать благоприятный исход, так как массивная обтурация мелких бронхов сгустками крови ведет к развитию прогрессирующей дыхательной недостаточности, а в дальнейшем - ателектазов и абсцедирующей пневмонии. Удалить кровь из мелких бронхов при обычной бронхоскопии невозможно, поскольку отсос можно подвести в лучшем случае к устью сегментарной ветви. Даже инсталляция в бронхи небольших доз (10 мл) изотонического раствора хлорида натрия, рекомендуемая Н. Е. Wilson (1969), оказывается, как показывает опыт, малоэффективной.

В этих случаях (6 наблюдений) мы с успехом применили лаваж бронхов здоровых отделов легких по описанной выше методике. У 2 больных лаваж был выполнен на операционном столе после срочной пульмонэктомии, произведенной по поводу профузного легочного кровотечения, осложнившего течение абсцедирующей пневмонии. У 4 остальных больных легочное кровотечение возникло во время бронхоскопии: у 3 больных после биопсии богато васкуляризированной опухоли и у 1 больного во время катетеризации абсцесса легкого. Во всех случаях имела место массивная аспирация крови в бронхи здорового легкого, сопровождающаяся острой дыхательной недостаточностью и гемодинамическими расстройствами.

Лаваж здорового легкого у 1 больного был произведен через час после первой бронхоскопии и остановки кровотечения. Все это время больной находился на ИВЛ в состоянии выраженной гипоксии, послужившей показанием к повторному введению бронхоскопа. Во время лаважа, выполнявшегося в условиях инжекционной ИВЛ, из бронхов здоровой стороны было отмыто большое количество кровяных сгустков, после чего дыхание больного резко улучшилось и он был снят с респиратора.

У остальных больных лаваж бронхов осуществляли тотчас после тампонады места кровотечения, не удаляя бронхоскопа. У всех больных, подвергнутых лаважу, было удалено значительное количество жидкой крови и сгустков, некоторые из которых представляли собой разветвленные слепки бронхов. Ни у одного из них не было отмечено развития ателектазов или абсцедирования и лишь в первые 1-2 сут после вмешательства у половины больных наблюдался подъем температуры до 37,8-38,6°С.

Незначительное число наблюдений и отсутствие контрольных исследований не позволяют сделать окончательные выводы, однако результаты, полученные при промывании бронхов после профузного легочного кровотечения, дают основание считать целесообразным использование бронхиального лаважа у больных этой группы в качестве метода устранения обтурации бронхов здоровых отделов легкого и профилактики постобтурационных осложнений.

Бронхоскопия при муковисцидозе

Кистофиброз поджелудочной железы (муковисцидоз) характеризуется изменением функции всех экзокринных желез, в том числе и секретирующих слизь бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов. При легочной форме муковисцидоза дискриния бронхиальных желез выходит на первый план в клинической картине заболевания и характеризуется наличием густой, вязкой мокроты, резким ухудшением экспекторации, развитием обструктивной дыхательной недостаточности, хронического воспаления легких, бронхита и бронхоэктазов. Чаще всего дыхательная недостаточность при муковисцидозе носит хронический, субкомпенсированный характер, однако при обострении инфекции, бронхита, увеличении количества мокроты может наблюдаться ее задержка и еще большее сгущение, ведущее к обтурации большинства мелких бронхов и развитию состояния, напоминающего своей остротой астматический статус. В этих случаях необходимы реанимационные мероприятия, поскольку нарастающая гипоксия быстро приводит к развитию коматозного состояния и смерти.

Ведущее место в комплексном лечении больных муковисцидозом, в том числе находящихся в критическом состоянии, занимают бронхологические методы. Наиболее перспективными являются различные варианты бронхиального лаважа, который наряду с воздействием на состав и консистенцию секрета способствует вымыванию содержимого из бронхиальных ветвей, недоступных для аспиратора.

В течение 5 лет (1974-1979) совместно с сотрудниками клиники детских болезней 1 ММИ им. И. М. Сеченова нами наблюдались 32 больных в возрасте от 3 мес до 21 года, страдающих легочной и смешанной формами муковисцидоза. У 11 детей старшего возраста и подростков было произведено повторное промывание бронхов во время бронхоскопии под наркозом с инжекционной ИВЛ, в том числе у 4 из них - по жизненным показаниям в срочном порядке. В качестве жидкости для промывания использовали 0,05 % раствор фурагина К с добавлением к нему ацетилцистеина, мистаброна или мукомиста. Назначение серосодержащих муколитиков предпочтительнее, чем применение протеолитических ферментов для ликвидации бронхиальной обструкции у больных муковисцидозом, так как они сильнее разжижают мокроту и меньше раздражают слизистую оболочку бронхов. Ликвидировать обструкцию бронхов удалось у всех больных, выполнив лаваж по описанной выше методике. К сожалению, улучшение состояния у них было временным и для поддержания ремиссии большинство нуждалось в повторных курсах санации и промывании бронхов, а в перерывах между ними - в постоянной аэрозольтерапии и приеме муколитиков. Стойкая ремиссия длительностью до 1,5—2 лет отмечена лишь у 2 больных.

В использовании лаважа бронхов у больных муковисцидозом мы не являемся пионерами. P. R. Hacket и Н. W. Reas (1965), а затем Y. Cezeaux и соавт. (1967), J. A. Kylstra и соавт. (1971) промывали бронхи при кистозном фиброзе у больных разного возраста через интубационную трубку и добились неплохих результатов.

R. В. Altaian и соавт. (1973) выполнили бронхиальный лаваж через бронхоскоп под общей анестезией у 100 детей с муковисцидозом, в том числе у половины из них по срочным показаниям. Лаваж осуществляли путем дробного введения в бронхи небольших доз (в пределах 20 мл) раствора ацетилцистеина. Общее количество введенной жидкости не превышало при этом 200 мл.

L. S. Dahm и соавт. (1977) провели сравнение трех методов бронхиального лаважа у 81 больного муковисцидозом в течение 1963-1976 гг.: через ригидный бронхоскоп под наркозом и под местной анестезией и с помощью бронхофиброскопа под местным обезболиванием. Высокая частота осложнений, развившихся во время бронхоскопии под наркозом, заставила авторов сделать вывод о преимуществах БФС под местной анестезией при ликвидации бронхиальной обструкции при легочной форме экзокринопатии.

Полностью разделяя точку зрения авторов о безопасности БФС под местной анестезией, мы тем не менее считаем, что в критической ситуации, когда бронхоскопическое пособие приобретает характер реанимационного, пальма первенства должна принадлежать жесткому бронхоскопу и инжекционной ИВ Л. Трудно себе представить, что задыхающийся больной, находящийся в субкоматозном состоянии, сможет благополучно перенести введение бронхофиброскопа, наполовину перекрывающего и без того обтурированные дыхательные пути. Кроме того, бронхофиброскопическая техника не позволяет провести массивный, кратковременный лаваж бронхов с беспрепятственной аспирацией большого количества густой и вязкой мокроты и промывной жидкости из просвета бронхиального дерева. Лишь лаваж бронхов по модифицированной методике Томпсона в условиях инжекционной ИВЛ оставляет шансы на спасение больных, находящихся в состоянии глубокой гипоксии.

- Читать далее "Бронхоскопия при аспирации. Санационная бронхоскопия у пациентов на ИВЛ"