Регургитация во время наркоза сопровождается проникновением в дыхательные пути кислого желудочного содержимого, особенно у больных, взятых на операционный стол по экстренным показаниям и не подготовленных в достаточной степени к наркозу и операции. Развитие химического пневмонита, составляющего сущность описанного С. L. Mendelson в 1946 г. синдрома, наступает так быстро, что введение нейтрализующих кислоту щелочных растворов спустя 2-3 мин, как показали экспериментальные исследования A. Lewinski (1965), теряет смысл и не спасает больных от развития тяжелой некротической пневмонии. Лучшие результаты были получены при этом от введения в бронхи небольших количеств (25-50 мл) раствора гидрокортизона. Однако пагубные последствия регургитации объясняются не только воздействием соляной кислоты на легочные структуры. При синдроме Мендельсона, как правило, имеет место аспирация большего или меньшего количества пищевых масс, обтурирующих дыхательные пути и способствующих абсцедированию.

Сходная ситуация возникает из-за аспирации большого объема загрязненной речной воды при утоплении. В этих случаях в бронхи попадает значительное количество плотных примесей - тины, песка, мазута. К электролитным и гемодинамическим нарушениям, выходящим на первый план после восстановления адекватной вентиляции, присоединяются воспалительные изменения в легких, вызванные не только разрушением сурфактанта пресной водой, но и обтурацией мелких бронхов инородными массами.

Для удаления инородной массы из мелких бронхов после регургитации (2 больных) и утопления (1 наблюдение) нами был применен лаваж бронхов в условиях инжекционной бронхоскопии. У больных с аспирацией желудочного содержимого он начинался спустя 15 мин и 1,5 ч после регургитации, возникшей во время вводного наркоза у больных с кишечной непроходимостью в одном случае и внутрибрюшным кровотечением при внематочной беременности в другом. После утопления бронхоскопия была выполнена через 3 часа после оказания первой помощи на берегу и спустя 1,5 ч с момента госпитализации больного в реанимационное отделение клиники после стабилизации гемодинамики и дыхания. Промывание бронхов проводилось раствором фурагина К с добавлением к нему 4 % раствора гидрокарбоната натрия (10 мл на 100 мл) и гидрокортизона (25 мг на 100 мл) у больных с синдромом Мендельсона. Видимые в просвете бронхов крупные инородные тела были предварительно удалены с помощью щипцов. Во время промывания из бронхов было удалено много слизи и мелких комочков пищи, а в случае утопления - песка и мелких водорослей. После промывания в бронхи вводили антибиотики широкого спектра действия и гидрокортизон.

Развитие правосторонней пневмонии без признаков абсцедирования наблюдалось только у 1 больного (с синдромом Мендельсона). Отсутствие тяжелых осложнений у наблюдавшихся нами 3 больных следует отнести за счет эффективности туалета дыхательных путей и удаления аспирирован-ной инородной массы во время лаважа бронхов.

Санационная бронхоскопия у пациентов на ИВЛ

Длительная ИВЛ, широко используемая в практике реаниматологии, нередко сопровождается осложнениями, часть которых представляет собой различные формы нарушения проходимости нижних дыхательных путей и повреждения их слизистой оболочки. При высокой квалификации персонала и тщательном уходе за больным удается избежать развития трахеобронхита и обструкции бронхов на протяжении многих месяцев и лет непрерывной ИВЛ, тем не менее в широкой реанимационной практике подобные осложнения встречаются довольно часто и представляют собой серьезную опасность для жизни больного.

Важная роль в предупреждении и лечении бронхиальной обструкции у интубированных или трахеотомированных больных, находящихся на длительной ИВЛ, принадлежит туалету трахеобронхиального дерева, эффективность которого при визуальном контроле существенно возрастает. Между тем возможности современной эндоскопии, облегчающей своевременную диагностику осложнений ИВЛ и придающей направленность методам их лечения, до сих пор не нашли должного признания в реаниматологии. Сдержанное отношение к бронхоскопии у больных, находящихся на ИВЛ, было вполне понятно, пока для ее выполнения требовалась реинтубация жестким тубусом на фоне углубленного наркоза с миоплегией и повторное введение интубационной или трахеотомической трубки по окончании манипуляции. Появление инструментов с гибкой стекловолоконной оптикой кардинально изменило ситуацию. Бронхофиброскоп можно легко провести в трахею через просвет интубационной трубки или трахеостомической канюли.

Механизм управления позволяет изгибать конец инструмента, придавая ему направление, нужное для введения эндоскопа в любой долевой бронх. Внутренний канал диаметром 1,8-2,0 мм обеспечивает аспирацию содержимого бронхов и инстилляцию лекарственных препаратов. Эти особенности делают БФС незаменимой при необходимости контроля положения трубки в трахее, оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей при длительной интубации, направленной санации воспалительных изменений, поддержания или восстановления проходимости бронхов, особенно труднодоступных отделов трахеобронхиального дерева.

Начав выполнение лечебных бронхоскопий в 1974 г., к настоящему времени (декабрь 1979 г.) мы располагаем опытом 225 БФС у 63 больных, находившихся на длительной (многодневной) ИВЛ: 45 БФС у больных, находившихся на респираторе, проведено в различных стационарах Москвы по вызову для оказания практической помощи; 180 - выполнено в реанимационном отделении клиники. Заболевания, потребовавшие перевода больных на ИВЛ, перечислены ниже.

Наиболее частым показанием к бронхоскопии служила обтурация бронхов густой вязкой мокротой, которую больные с отсутствующей или резко сниженной экспекторацией не в состоянии откашлять. Закупорка бронхов у 17 больных привела к развитию ателектазов - доли, сегмента или даже всего легкого. У подобных больных бронхоскопический туалет с направленной инсталляцией муколитических и антибактериальных препаратов быстро устранял обтурацию и разрешал ателектаз.

Для уточнения роли лечебной бронхоскопии у интубированных больных нами произведена оценка эффективности обычной аспирации с помощью катетера у 40 больных, находящихся на длительной ИВЛ (4-28 дней). Всем больным до бронхофиброскопии выполняли стандартный туалет бронхиального дерева путем регулярного введения теплого раствора гидрокарбоната натрия или антисептика в течение 25-30 мин с последующим отсасыванием бронхиального содержимого. Было обнаружено, что в более лучшем состоянии у 2/з больных находятся бронхи нижней доли правого легкого, где количество гнойной мокроты было минимальным, а явления бронхита -умеренными. В бронхах левого легкого более чем у половины больных при БФС, произведенной тотчас после аспирации катетером, определялись значительное количество мокроты и более выраженные воспалительные изменения. Больше всего содержимого находилось в просвете бронхов верхних долей и в устьях B4 с обеих сторон, где мокрота имела характер гнойных пробок. Лишь у 12 больных (30 %) эндобронхит был выражен незначительно и бронхиальный туалет можно было считать удовлетворительным. Следует отметить, что длительность интубации у 10 из них не превышала 6-8 дней.

- Читать далее "Техника санации бронхов у больных на ИВЛ. Трахеоскопический контроль у пациентов на ИВЛ"