Одна из наиболее общих диагностических проблем, с которой сталкиваются терапевты, пульмонологи, торакальные хирурги и фтизиатры - присутствие жидкости в плевральной полости. Часто причина плеврального выпота очевидна, например, при сердечной недостаточности. Но даже в этих, казалось бы, ясных случаях выпот в плевральной полости требует дальнейшего обследования больного. Он может быть симптомом серьезного, а иногда и смертельного заболевания. Нередко происхождение выпота иллюзорно, а диагностика представляет трудную проблему. Подтверждением этого служит ретроспективное сопоставление клинико-рентгенологического диагноза с лабораторной оценкой экссудата и диагноза, установленного при патологоанатомическом исследовании.

Часть диагнозов оказалась не распознанной клиницистами. Частота встречаемости экссудативных плевритов рассчитана на число больных, поступивших в терапевтическую и хирургическую (в том числе легочно-хирургическое отделение) клиники I ММИ им. И. М. Сеченова, работающие на базе 61-й Городской клинической больницы.

За 1973-1977 гг. госпитализировано 16 425 больных, из которых 287 было с экссудативным плевритом (1,75 %). В общее число не вошли больные с гнойным плевритом, за исключением тех случаев, когда он оказался диагностической находкой.

Перечень заболеваний, проявляющихся плевральным выпотом, в значительной степени варьирует. Точнее - частота определяемых причин зависит от разрешающих возможностей используемого метода диагностики. Показано происхождение экссудативных плевритов на основании ретроспективного изучения историй болезни 222 больных, находившихся в вышеуказанных отделениях (кроме легочно-хирургического) 61-й Городской больницы с февраля 1973 по декабрь 1977 г. Аналогично приведен анализ историй болезни 133 больных, наблюдавшихся D. Storey, D. Dines, D. Coles (1976) с июня 1973 по декабрь 1974 г. в торакальных, госпитальном и поликлиническом отделениях.

Обращает на себя внимание процент неустановленных диагнозов; в серии наблюдений D. Storey и соавт. он равен 19, хотя 28 больным произведена трансторакальная игловая биопсия плевры. У больных, наблюдавшихся нами, процент, на первый взгляд, несколько ниже - 11,4, но у 75 больных, включенных в таблицу, диагноз был изменен или поставлен после вскрытия.

Несмотря на эти диагностические «огрехи», дифференциальный ряд заболеваний достаточно полно ориентирует в том, что может скрываться за выявляемым признаком скопления жидкости в плевральной полости.

Для образования избыточного количества плевральной жидкости необходима перестройка - изменение легочных капиллярных мембран или какой-то механизм, меняющий соответствующие градиенты давления. Хотя существует более 50 различных причин, способствующих накоплению плеврального экссудата, они все могут быть выражены 5 переменными величинами уравнения Старлинга для движения жидкостей, где FM - движение жидкости; К - коэффициент фильтрации капиллярных мембран плевры; HP - гидростатическое давление; СОР - коллоидное осмотическое давление, с - капилляр; if - интерстициальная жидкость.

Объем жидкости более 300 мл обнаруживается рентгенологически. Если же он превышает 500 мл, то появляются физикальные признаки, такие, как укорочение перкуторного звука, извращенная бронхофония, ослабленное дыхание. По мере дальнейшего нарастания количества жидкости меняется конфигурация межреберных промежутков. Наиболее обстоятельно клиническая картина изложена в монографии А. С. Фоминой*. Обнаружив или даже заподозрив признаки скопления жидкости в плевральной полости (полостях), следует обязательно провести рентгенологическое исследование, собрав предварительно у больного анамнез. Необходим, естественно, общий детальный осмотр больного. Есть или нет асцита, отека нижних конечностей, заболевания генитальной сферы, опухолевых процессов -все нужно выяснить при подготовке к решению диагностической задачи.

От рентгенологических симптомов плеврита к диагнозу перейти, казалось бы, не трудно. В большинстве случаев удается установить лишь факт наличия жидкости. Вот почему наряду с рентгенологическим используют лабораторный метод диагностики и торакоскопию.

- Читать далее "Определение причины эксудативного плеврита. Верификация диагноза эксудативного плеврита"