К числу рентгенологических методик, обозначаемых общим термином «холангиография», относят различные способы исследования желчных протоков, связанные с прямым введением в них контрастного вещества. Различают дооперационную, интраоперационную и постоперационную холангиографию. Среди дооперационных способов наибольшее значение имеют эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и чрескожная чреспеченочная холангиография.

Эндоскопическая ретроградная холангиография, введенная в практику Oi (1970) и другими авторами, выполняется путем канулирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем в условиях дуоденоскопии с последующим введением в желчные пути 60% раствора трийодированного контрастного вещества. Методика отличается рядом достоинств, представляет собой сочетание эндоскопического метода исследования двенадцатиперстной кишки с рентгенологическим исследованием желчных путей и относится к числу безопасных диагностических вмешательств, позволяющих одновременно выполнить контрастирование протока поджелудочной железы и его ветвей.

Она может быть этапом лечебного воздействия на больного, так как при наличии камней и стенозов общего желчного протока может быть выполнена трансдуоденальная операция, главным образом в виде эндоскопической папиллотомии. При введении большого количества контрастного вещества (до 40—50 мл) удается заполнить мелкие желчные протоки и судить о многих внутрипеченочных объемных процессах.

Ретроградная панкреатохолангиография имеет и свои пределы. Контрастирование желчных путей удается лишь у 63—85% больпых. Оно затруднено после многих операций на желудке, двенадцатиперстной кишке и желчных путях, при стенозах привратника, опухолях периампулярной области, дуоденальных дивертикулах. Относительным противопоказанием является острый холангит, а абсолютным — острый панкреатит.

Новые перспективы открылись в связи с созданием особых тонких игл для чрескожной холангиографии. С помощью игл Хиба (Chiba) стали доступными для пункции нерасширенные желчные протоки и внутрипеченочные сосуды. Из-за малых размеров пункционного отверстия резко сократилось число осложнений. По данным Ohuda et al. (1974), чреспеченочная холангиография тонкими иглами удается у 85—99% больных с внепечепочным холестазом, а при нерасширенных желчных протоках —у 67—85%.

Hoevels и соавт. (1978) следующим образом описывает новую методику. После премедикации и местной анестезии производят пункцию по правой срединной подмышечной линии иглой, имеющей длину 15 см и наружный диаметр 0,9 мм. Больной лежит на спине. Иглу ведут параллельно поверхности стола в направлении ворот печени под контролем просвечивания. Вводя контрастное вещество, иглу медленно извлекают до тех пор, пока контрастное вещество пе начинает попадать в желчный проток.

Проникновение контрастного вещества в артерию или вену печени безопасно. Можно производить до 10 попыток пункции желчного протока, но не следует полностью извлекать иглу из печени, чтобы не травмировать ее капсулу. В желчные пути вводят 20—60 мл водорастворимого контрастного вещества и делают необходимые снимки.

Эту методику используют и для наружного и внутреннего дренирования желчных путей. Его применяют как предоперационное мероприятие при холестазах, как временное средство декомпрессии печени при осложнениях после операций на желчных путях, как способ паллиативного лечения при неудалимых опухолях, вызывающих желтуху. Дренаж можно устанавливать также на время проведения лучевой или химиотерапии опухолей печени и желчных путей.

В целях дренирования в желчный проток вводят на мандрене полиэтиленовый катетер длиной 20 см, с наружным диаметром 1,6 мм и внутренним диаметром 1 мм. Удалив мандрен, получают желчь. Через катетер вводят проводник, пытаясь пройти препятствие в желчных путях и провести проводник в свободный отдел гепатохоледоха. Затем катетер удаляют, а по проводнику ставят дренаж (наружный диаметр 2,2 мм, внутренний— 1,4 мм). На дренирующем катетере имеются множественные отверстия, расположенные проксимальнее и дистальнее места окклюзии желчного протока.

Это обеспечивает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Если проводник не проходит через стриктуру, то осуществляют повторные промывания желчных путей изотоническим раствором хлорида натрия, а попытку зондирования повторяют через 2—3 дня. В любом случае при расширенных желчных протоках надо ежедневно рентгенологически проверять положение катетера и дважды в день промывать его изотоническим раствором хлорида натрия. В дальнейшем возможна замена катетера эпдопротезом. Осложнения всей этой процедуры редки, но опасны и требуют постоянного внимания врача (острый билиарный сепсис, холангит, потеря электролитов, закупорка катетера, его смещение, кровотечение).

- Читать далее "Холангиография на операционном столе. Аномалии развития печени и желчных путей."