Стойкая возвышающаяся эритема: причины, клиника, диагностика, лечение

Стойкая возвышающаяся эритема - краткий обзор:
• Редкое заболевание; заболеваемость неизвестна.
• Хронический лейкокластический васкулит, характеризующийся специфической клинической картиной.
• Симметричные, эритематозные, фиолетового или желто-коричневого цвета папулы/ узелки/бляшки.
• Наиболее распространенная локализация — разгибательные поверхности рук, пальцев, локтевая и коленная области, бедра и ахиллово сухожилие. На туловище обычно высыпаний нет.
• Сопутствующие заболевания — моноклональные парапротеинемии, лимфопролиферативные заболевания, хронические инфекции, аутоиммунные состояния и заболевания соединительной ткани.
• Патологические изменения представлены лейкокластическим васкулитом на ранних стадиях, формированием ткани, схожей с грануляционной, а также фиброзом на поздних стадиях.

Стойкая возвышающаяся эритема (СВЭ) — хронический лейкокластический васкулит (ЛКВ), впервые описанный Хатчинсоном в 1888 г., а затем Бари в 1889 г. Название СВЭ впервые использовали Радклиф-Крокер и Уильямс, которые разделили заболевание на две группы. Тип Бари наблюдается чаще у молодых женщин с ревматологическими заболеваниями в анамнезе, тогда как тип Хатчинсона в основном у пожилых мужчин.

а) Эпидемиология. Заболеваемость стойкой возвышающейся эритемой (СВЭ) неизвестна, по-видимому, это редкое заболевание. Значимой смертности, связанной с СВЭ не наблюдается. В основном заболевание выявляется у мужчин 30-70 лет.

Стойкая возвышающаяся эритема
Стойкая возвышающаяся эритема.
Узелковая сыпь на тыльных поверхностях кистей сохраняется в течение нескольких лет.

б) Этиология и патогенез. Патогенез стойкой возвышающейся эритемы (СВЭ) не вполне изучен, тем не менее наиболее общепринятые и традиционные теории основаны на отложении иммунных комплексов в стенках кровеносных сосудов, закреплении комплемента, воспалении и последующем разрушении сосудов. Стойкая возвышающаяся эритема (СВЭ) сопутствует различным заболеваниям, что позволило лучше понять патологические механизмы, лежащие в ее основе.

Для диагностики и наблюдения за активностью заболевания оказались полезными антинейтрофильные цитокластические антитела (ANCA) типа иммуноглобулинов G (IgG) при различных системных васкулитах, в том числе гранулематозе Вегенера (ГВ), микроскопическом полиангиите (МПА), узловом полиартериите и синдроме Чарга-Стросса.

Получены сообщения о встречаемости IgA ANCA у пациентов с вызванными нейтрофилами дерматозами, например пурпурой Шенлейна-Геноха, воспалительным заболеванием кишечника и различными кожными васкулитами, в том числе СВЭ. Вероятно, в основе патогенеза лежит нарушение функции или активация нейтрофилов, которые при СВЭ являются первичными воспалительными клетками. Более того, некоторые из нейтрофильных дерматозов, в том числе СВЭ, связаны с лежащими в их основе парапротеинемиями (моноклональные и поликлональные IgA гаммапатии) и злокачественными заболеваниями крови.

Тем не менее СВЭ, по-видимому, не зависит от общего содержания парапротеина. При этом в качестве маркера СВЭ рекомендуют иммуноэлектрофоретический скрининг на моноклональные гаммапатии. Таким образом, IgA ANCA к еще не определенным нейтрофильным антигенам могут быть полезными клиническими маркерами СВЭ.

В недавнем анализе клинических, гистопатологических и иммунохимических признаков у шести пациентов с СВЭ, проведенном Wahl и соавт., сосудистый эндотелий при СВЭ был иммуноположителен на CD31, CD34, однако сосудистый эндотелиальный фактор роста и фактор VIIIa, были иммуноотрицательными на фактор ХIIIа, трансформирующий ростовой фактор β и латентно-ассоциированный ядерный антиген герпесвируса человека 8.

Способность к окрашиванию эндотелия при СВЭ сравнивали со способностью к окрашиванию при схожих поражениях, в том числе ЛКВ, уртикарном васкулите, дерматофибромах и капиллярных гемангиомах. Значительных различий в иммуногистохимическом окрашивании не наблюдалось. Авторы сделали вывод о том, что хроническая рекуррентная природа СВЭ — основной признак, позволяющий дифференцировать ее от других заболеваний, со схожими клиническими и гистологическими признаками.

Стойкая возвышающаяся эритема
а - Множественные эритематозные шелушащиеся папулы, переходящие в бляшки на разгибательной поверхности локтя.
б - Покрытые коркой коричневые и фиолетовые папулы на колене и передней поверхности бедра.

в) Клиника стойкой возвышающейся эритемы (СВЭ). Стойкая возвышающаяся эритема (СВЭ) обычно проявляется в виде множественных персистирующих симметричных папул/узелков/бляшек эритематозного или фиолетового цвета на разгибательных поверхностях кистей, локтях, запястьях, коленях, лодыжках, ахилловых сухожилиях, пальцах рук и ног, ягодицах,лице,ушных раковинах, предплечьях и гениталиях. При этом туловище обычно свободно от высыпаний, однако иногда также поражается. Другие атипичные локализации поражения включают позадиушную область, ладони и стопы. На этих поверхностях возможны эпидермальные изменения, например, образование пузырьков или язв. Сыпь может быть спровоцирована холодом и становиться более возвышенной, эритематозной и плотной к вечеру.

Со временем сыпь может уплотняться и приобретать желто-коричневую окраску. Иногда сыпь заживает с нарушением пигментации. Появление новых высыпаний может сопровождаться зудом, жжением, покалыванием, парестезиями или быть бессимптомным. Часто наблюдаются системные симптомы, в том числе лихорадка и артралгии. Клиническая картина СВЭ у носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) несколько отличается и может быть похожей на саркому Капоши и бациллярный ангиоматоз, которые обычно наблюдаются при иммуносупрессивных состояниях. Получены сообщения об узловых высыпаниях у ВИЧ-инфицированных.

Гистология стойкой возвышающейся эритемы
Ранняя стадия стойкой возвышающейся эритемы: фокальный лейкокластический васкулит с достаточно плотным периваскулярным и интерстициальным инфильтратом, состоящим из нейтрофилов, лимфоцитов, гистиоцитов и лейкоцитокластических остатков.
Также наблюдается небольшая капиллярная пролиферация.
Стойкая возвышающаяся эритема
Мягкие папулы телесного и красноватого цвета на разгибательных поверхностях проксимальных межфаланговых суставов.

г) Сопутствующие заболевания. Сообщают о сочетании СВЭ со многими патологическими процессами. Наблюдается значимая связь с хроническими бактериальными инфекциями, особенно стрептококковой; ВИЧ-инфекцией, с появившимися ранее моноклональными и поликлональными гаммапатиями, а также заболеваниями соединительной ткани. Некоторые из этих связей позволили лучше понять патогенез СВЭ.

Наиболее часто наблюдается связь СВЭ с IgA парапротеинемией. Замечено обострение СВЭ на фоне повышения уровня IgA. Следовательно, уровень парапротеина IgA может быть использован в качестве маркера СВЭ. Также значимые связи выявлены с хроническими бактериальными, вирусными и паразитарными инфекциями. С СВЭ связаны бактериальные инфекции, особенно стрептококковая; типичные поражения кожи были вызваны внутрикожной инъекцией стрептококковых антигенов. Узелки СВЭ рядом с суставами наблюдаются при ВИЧ-инфекции. При гистологическом исследовании обычно выявляется преобладание фиброза над нейтрофильным инфильтратом, возможно, из-за поздней/хронической стадии этих высыпаний.

Значение инфекционных агентов в этиопатогенезе СВЭ до сих пор неясно, однако получены данные о том, что, возможно, эти агенты служат антигенными триггерами ответа гиперчувствительности, который проявляется СВЭ.

Стойкая возвышающаяся эритема (СВЭ) также сопутствуют болезни соединительной ткани и аутоиммунные заболевания.

Сопутствующие заболевания стойкой возвышающейся эритемы

д) Лечение. При кожном васкулите лечение направлено на уменьшение дискомфорта, связанного с сыпью, снижение выраженности поражения кожи и устранение/облегчение лежащих в основе/сопутствующих заболеваний. Сообщения в литературе о лечении в основном единичные или основаны на небольшом количестве случаев. Лечение СВЭ затруднено из-за хронического и рецидивирующего течения заболевания. Сыпь может исчезнуть при устранении причины или лечении инфекционного заболевания. В лечении СВЭ применяются дапсон- и сульфон-содержащие препараты.

Быстрый и выраженный ответ обычно наблюдается в течение 48 часов после начала лечения с полным исчезновением сыпи через несколько недель или месяцев. Тем не менее после отмены терапии сыпь может рецидивировать. Ответ СВЭ и других нейтрофильных дерматозов на дапсон и сульфонамиды не вполне изучен, однако считается, что он обусловлен ингибирующим влиянием на хемотаксис и функции нейтрофилов. При ВИЧ-инфекции может быть эффективно сочетание антиретровирусных препаратов с дапсоном или сульфонамидами. Сообщают и о применении других препаратов с различным эффектом: ниацинамида и тетрациклина, колхицина, сильнодействующих кортикостероидов местно или перорально фенформина, клофазимина и циклофосфамида.

е) Заключение. СВЭ — особая форма кожного васкулита. Для СВЭ характерна определенная клиническая картина в сочетании с хроническим течением. Основную роль в патогенезе, по-видимому, играет повторная антигенная стимуляция или инфекция. На ранних стадиях микроскопическая картина совпадает с другими кожными васкулитами, однако в хронической фазе заболевания гистологические признаки могут напоминать другие заболевания с грануляционным ответом и заживлением кожи. Важно выяснять причины заболевания и провести тщательное обследование для выявления скрытых инфекций. В любом случае рекомендации по лечению не отличаются от таковых при других кожных васкулитах.

ж) Список литературы:
1. Gibson LE, El-Azhary R: Erythema elevatum diutinum. Clin Dermatol 18:295, 2000
2. Rovel-Guitera P et al: IgA antineutrophil cytoplasmic antibodies in cutaneous vasculitis. Br ] Dermatol 143:99, 2000
3. Wahl CE, Bouldin MB, Gibson LE: Erythema elevatum diutinum: Clinical, histopathologic, and immunohistochemical characteristics of six patients. Am / Dermatopathol 27:397, 2005
4. Ayoub N et al: Antineutrophil cytoplasmic antibodies of IgA class in neutrophilic dermatoses with emphasis on erythema elevatum diutinum. Arch Dermatol 140:931, 2004
5. Yiannias JA, el-Azhary RA, Gibson LE: Erythema elevatum diutinum. A clinical and histopathologic study of 13 patients. J Am Acad Dermatol 26:38, 1992
6. Woody CM, Lane JE, Davis LS: Erythema elevatum diutinum in the setting of connective tissue disease and chronic bacterial infection. J Clin Rheumatol 11:98, 2005
7. LeBoit PE, Cockerell CJ: Nodular lesions of erythema elevatum diutinum in patients infected with the human immunodeficiency virus. J Am Acad 28:919, 1993

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Болезнь Адамантиадиса-Бехчета: частота встречаемости, причины, механизмы развития"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019

Ваши замечания и вопросы: