Современное лечение васкулита

а) Общий подход к лечению васкулита. При планировании режима терапии для пациента с васкулитом необходимо учитывать, как тяжесть текущих проявлений, так и вероятность прогрессирования и рецидивов болезни. Подход к терапии все чаще встречающихся случаев васкулита основан на результатах сравнительно крупных рандомизированных и контролируемых исследований.

Однако во многих ситуациях клиницисты все еще полагаются либо на экстраполяцию результатов клинических испытаний для других заболеваний, либо на выводы небольших серий исследований, либо на свой собственный опыт.

Для васкулитов с предположительно длительным течением и/или тяжелыми проявлениями общий подход предусматривает планирование двух этапов терапии, а именно индукцию ремиссии и затем поддержание состояния ремиссии. Для индукции ремиссии обычно необходимо применение высоких доз глюкокортикоидов с постоянным понижением дозы в комбинации с коротким курсом (3-6 месяцев) быстродействующего и мощного иммуносупрессивного препарата.

Например, циклофосфамид, ритуксимаб, метотрексат — все могут участвовать в индукции ремиссии в случае ANСА-ассоциированного васкулита. Для поддержания ремиссии обычно требуется длительное применение схем без участия циклофосфамидов, чтобы можно было либо полностью отменить глюкокортикоиды, либо продолжать их прием в низкой дозе (напр., < 10 мг преднизона ежедневно).

Однако хотя вышеизложенный подход обычно применяется для ANCA-ассоциированных васкулитов, узелкового полиартериита и некоторых других форм тяжелого системного заболевания, для лечения которых имеются рекомендации на основе клинических испытаний, он реже используется в случае других васкулитов, для которых в качестве терапии возможно достаточен прием только одних глюкокортикоидов.

Врач должен всегда быть настороже и учитывать возможность:
(1) другого диагноза (либо иной формы васкулита, либо совершенного другого заболевания;
(2) развития дополнительных проявлений васкулита;
(3) связанных с терапией побочных эффектов, которые иногда могут имитировать васкулит (инфекции, кожные реакции и т.п.).

Важным аспектом ведения пациентов с васкулитом является решение вопроса, кого и когда не следует лечить.

«Бдительное наблюдение» может быть разумной тактикой ведения больных, когда:
(1) диагноз неясен, и нет угрозы ни одному из главных органов;
(2) имеется очевидная причина, или известна этиология васкулита, которая либо обратима (токсин/лекарство), либо купируется самостоятельно (некоторые инфекции);
(3) нет уверенности относительно того, вызваны ли симптомы пациента внезапным обострением заболевания или являются результатом хронического повреждения, либо другого процесса.

Важнейшим компонентом ведения пациентов с васкулитом является внимательное и регулярное клиническое наблюдение. Васкулит часто быстро прогрессирует, а для большинства форм васкулита характерен высокий процент рецидивов. Регулярные посещения врача должны сопровождаться лабораторным и рентгенологическим контролем в зависимости от формы васкулита. Внимательное наблюдение необходимо не только на начальной стадии патологического процесса, но и в течение лет после постановки диагноза.

б) Методы лечения системного васкулита. Полный список препаратов, применяемых для лечения различных системных васкулитов, и подробности терапевтических схем выходят за рамки данной статьи.

1. Глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды остаются основным направлением терапии васкулита, благодаря быстроте действия, надежности ответа и знакомым для врача дозировкам и побочным действиям. Глюкокортикоиды обычно являются первоначальным средством, применяемым для лечения васкулита, которое для отдельных форм васкулита может быть единственным лекарственным препаратом. Однако часто назначаются дополнительные лекарства ввиду того, что либо необходимая для контроля над заболеванием доза глюкокортикоидов неприемлемо высокая, либо контроля не добиваются одними только глюкокортикоидами.

Острая и хроническая токсичность часто недооцениваются, и потенциальное кумулятивное повреждение вследствие хронического или периодического применения глюкокортикоидов может быть значительным.

2. Другие иммуносупрессивные препараты. Для лечения васкулитов применяется широкий спектр разнообразных дополнительных иммуносупрессивных препаратов. Доказанная эффективность алкилирующего агента циклофосфамида в терапии AN-СА-ассоциированных васкулитов помогла утвердиться этому лекарству в качестве стандартного для начальной терапии тяжелых форм васкулита. Другие алкилирующие препараты для терапии васкулитов теперь назначаются редко. Эффективный во многих, хотя не во всех, случаях циклофосфамид ассоциируется с серьезными токсическими действиями, при этом многие из них зависят от общей кумулятивной дозы (напр., женское и мужское бесплодие, рак мочевого пузыря).

Поэтому за последние три десятилетия появились схемы «циклофосфамид-сберегающей» терапии, которые обычно предусматривают переход пациентов с начального курса лечения циклофосфамидом на более длительный курс менее токсичных иммуносупрессивных препаратов, в частности метотрексата, или азатиоприна; микофенолат, циклоспорин А, и другие препараты также применяются для поддерживающей терапии.

3. Биологические препараты. Недавно для применения в терапии васкулитов с целью «экономии» циклофосфамида или глюкокортикоидов стали изучаться так называемые «биологические» препараты, лекарства, созданные на основе рекомбинантной ДНК для целенаправленного воздействия на специфические компоненты иммунной системы. Основным достижением в этой области считается недавно полученное доказательство того факта, что ритуксимаб, вызывающий терапевтическую деплецию В-клеток, также эффективно, как циклофосфамид, индуцирует ремиссию ANCA-ассоциированного васкулита (AAV). Однако результаты исследований, изучавших эффективность анти-ФНО препаратов в терапии гранулематоза Вегенера (GPA) и гигантоклеточного артериита, в большой мере разочаровали исследователей.

Сейчас рассматриваются многие новые биологические препараты на предмет применения в терапии васкулита, для надлежащей оценки этих новых методов терапии необходимы клинические испытания.

4. Другие виды терапии. Хотя для лечения различных форм васкулита предлагались препараты различных других классов, в том числе колхицин, антибиотики (дапсон и другие), а также «альтернативные» терапии, достоверных данных об эффективности этих методов обычно недостаточно.

Роль обменного переливания плазмы в терапии васкулита остается противоречивой. Имеются данные об эффективности обменного переливания плазмы у пациентов с AAV и тяжелым заболеванием почек и, возможно, при криоглобулинемическом васкулите. Сейчас проходит крупное международное рандомизированное испытание обменного переливания плазмы для терапии AAV.

в) Распространенные ошибки в диагностике и терапии системного васкулита. С учетом огромного спектра проявлений заболевания, основную озабоченность при васкулите вызывают потенциальная токсичность проводимых терапий и серьезные последствия в случае нераспознанных альтернативных диагнозов, особенно инфекций, или неверной диагностической классификации. Типичной проблемой является постановка достоверного диагноза васкулита на основании только физического осмотра и лабораторных показателей.

Это особенно верно в случае поражения кожи, поскольку не все случаи пурпуры вызваны васкулитом и не все пурпурозные проявления кожного заболевания являются васкулитом. Клиницистам следует воздерживаться от установления диагноза васкулита кожи без проведения биопсии; исключением из этой инструкции является наличие у пациента достоверно установленного диагноза васкулита на основании иных данных, но даже в этом случае необходимо выяснить, чем вызван очаг на коже. При лечении глюкокортикоидами улучшается состояние многих кожных очагов, поэтому ответ на такую эмпирическую терапию не является полезным для диагностики.

Недостаточность лечения или запоздалое начало иммуносупрессивной терапии являются типичной проблемой при ведении пациентов с системным васкулитом. Недостаточность лечения может выражаться в форме нераспознанного заболевания нескольких органов, задержки или нежелания начинать прием иммуносупрессивных лекарств, отличных от глюкокортикоидов, при тех формах васкулита, для которых показана полезность такой терапии, или же слишком низкая дозировка иммуносупрессивных препаратов.

Еще одна распространенная ошибка — проведение курса лечения средними и высокими дозам глюкокортикоидов дольше, чем необходимо для контроля обострения васкулита или более серьезных манифестаций.

г) Неотложные состояния с первичными васкулитами. Системные васкулиты значительно отличаются по скорости прогрессирования и степени медицинской тяжести. Однако все врачи, в ведении которых находятся пациенты с васкулитом, должны помнить, что это заболевание часто является угрожающим как для внутренних органов, так и для жизни пациента, и что прогрессирование в неотложную ситуацию может произойти очень быстро. Более того, течение васкулита может ускориться мгновенно, даже после длительного периода медленных изменений и безболезненного процесса.

В таблице ниже приведены некоторые из самых распространенных ситуаций, в которых пациентам требуется неотложная помощь, но этот список неполный, следовательно, врачи должны быть бдительными и не забывать об этих и других потенциально быстро прогрессирующих проблемах.

Неотложные проявления васкулита

д) Список литературы:
1. Merkel PA: Drug-induced vasculitis. Rheum Dis Clin North Am 27(4):849—862, 2001
2. Carlson JA, Ng ВТ, Chen KR: Cutaneous vasculitis update: Diagnostic criteria, classification, epidemiology, etiology, pathogenesis, evaluation and prognosis. Am J Dermatopathol 27(6):504-528, 2005
3. WGET Research Group: Limited versus severe Wegener’s granulomatosis: Baseline data on patients in the Wegener’s granulomatosis etanercept trial. Arthritis Rheum 48( 8):2299-2309, 2003
4. Guillevin L et al: Churg-Strauss syndrome. Clinical study and long-term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore) 78( l):26-37, 1999
5. Guillevin L et al: Microscopic polyangiitis: Clinical and laboratory findings in eighty-five patients. Arthritis Rheum 42(3):421-430, 1999
6. Mukhtyar C et al: EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann Rheum Dis 68(3):310—317, 2009

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стойкая возвышающаяся эритема: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019

Ваши замечания и вопросы: