Симптомы и клиника различных видов васкулитов

а) Микроскопический полиангиит (МПА). Микроскопический полиангиит (МПА) — полисистемный васкулит мелких сосудов, а иногда также сосудов среднего калибра. У большинства пациентов развивается слабоиммунный гломерулонефрит, часто отмечаются также легочная геморрагия, невропатия периферических и черепных нервов, скелетно-мышечные и конституциональные симптомы; реже встречаются кардиологические симптомы и поражение желудочно-кишечного тракта.

У большинства пациентов с МПА обнаруживаются ANCA, обычно со специфичностью к антителам миелопероксидазы (МРО). Хотя быстро прогрессирующий гломерулонефрит и/или диффузная альвеолярная геморрагия обычно позволяют установить диагноз, МПА часто имеет длительный продромальный период, ограниченный скелетно-мышечными и конституциональными симптомами.

Кожа часто поражается при МПА. Самым распространенным кожным очагом является пальпируемая пурпура, и эта патология неотличима от других типов лейкоцитокластического васкулита. В редких случаях при МПА наблюдается васкулит сосудов среднего калибра, приводящий к ишемии пальцев, подкожным узелкам, сетчатому ливедо и глубоким язвам.

Микроскопический полиангиит (МПА)
Пурпура у пациента с микроскопическим полиангиитом.

б) Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера). ГРА (GPA) включает все признаки микроскопического полиангиита, а также много дополнительных манифестаций, вызванных некротизирующим гранулематозным воспалением, поэтому эти два синдрома теперь считаются отдельными нозологическими единицами. Часто, но не всегда, первоначальным проявлением примерно у 90% пациентов является хроническое воспаление верхних дыхательных путей (носовой полости, синусов, евстахиевой трубы и среднего уха).

Полостные узелки в легких, псевдоопухоль глазницы и подсвязочный стеноз также являются частыми и важными признаками. Васкулит глаз (склерит и эписклерит) тоже чаще встречается при ГПА, чем при МПА. У многих пациентов с ГПА и поражением нескольких систем органов регистрируется положительный результата теста на ANCA.37,38 Большинство ANCA-типов заболевания ассоциированы с C-ANCA/антипротеиназой-3(PR3); однако нередко встречается также ассоциация с Р-ANCA/антимиелопероксидазой(МРО). Пациенты с заболеванием, ограниченным, по-видимому, верхними дыхательными путями, положительны по ANCA только в 70% случаев, что затрудняет диагноз.

Вдобавок к пальпируемой пурпуре и другим типичным проявлениям васкулита мелких сосудов при ГПА наблюдаются дополнительные кожные очаги, что отражает комбинацию васкулита и некротизирующего гранулематозного заболевания, в том числе нейтрофильного и гранулематозного дерматита с папулами (особенно на разгибательных поверхностях локтей), подкожным узлами и язвами. Васкулит и экстраваскулярное гранулематозное заболевание иногда наблюдаются в одном образце биопсии, что облегчает постановку диагноза. Как и в случае МПА, могут присутствовать признаки, характерные для васкулита сосудов среднего калибра.

Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)
Кожная язва у пациента, страдающего гранулематозом с полиангиитом (Вегенера).
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера).
А. Пальпируемая пурпура.
Б. Глубокая язва на мягком небе.
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)
Гранулематоз с полиангиитом (Вегенера).
А. Васкулит и окклюзия артерии на дорсальной поверхности стопы.
Б. Гангренозный палец в результате окклюзии, показанной на иллюстрации А.

в) Синдром Чарга-Стросса (СЧС, CSS). СЧС (CSS) часто относят к ANCA-ассоциированным васкулитам, поскольку примерно у 40% пациентов регистрируется положительный результат в тесте на ANCA, и наблюдается значительное совпадение признаков СЧС как с ГПА, так и с микроскопическим полиангиитом. Однако СЧС имеет уникальные признаки, наиболее важный их них — это астма в анамнезе (часто тяжелая или плохо поддающаяся контролю) и эозинофилия крови. Часто отмечаются носовые полипы, конституциональные симптомы и высыпания, типичные для атопии.

Наличие легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки (эозинофильная пневмония) является важным отличием от астмы. Наиболее распространенным проявлением тяжелого васкулита при СЧС является острая периферическая невропатия с поражением сердца, желудочно-кишечного тракта, головного мозга и реже глаз. Гломерулонефрит и легочная геморрагия у пациентов с СЧС наблюдаются примерно в 10% и менее чем в 5% случаев соответственно.

Поражение кожи при СЧС встречается чаще, чем при ГПА или микроскопическом полиангиите. Пальпируемая и непальпируемая пурпура, гистологически отражающие васкулит, встречаются примерно в 50% кожных очагов. Эозинофильный и гранулематозный дерматиты, богатые как нейтрофилами, так и эозинофилами, также часто встречаются и вызывают появление эритематозных пятен, папул и узлов. Как и при ГПА васкулит мелких сосудов и экстраваскулярное эозинофильное и/или гранулематозное заболевание иногда наблюдаются в одном образце биопсии.

Хотя кожные очаги СЧС часто содержат эозинофилы, с васкулитом или без него, богатые эозинофилами биопсии кожи не являются уникальными для этого заболевания и могут наблюдаться при других типах васкулита.

г) Васкулит, связанный с другими аутоиммуными заболеваниями. Васкулит довольно часто наблюдается у пациентов с системной волчанкой (10%-36%) и синдромом Шегрена (10%), но сейчас чрезвычайно редко встречается при ревматоидном артрите. В случае этих заболеваний отмечается в основном васкулит мелких сосудов с поражением некоторых сосудов среднего калибра. Васкулит может вызывать периферическую невропатию, гастроинтестинальную ишемию и заболевание центральной нервной системы, поражение других органов случается редко. Неспецифическое воспалительное заболевание кишечника и рецидивирующий поли-хондрит также ассоциировались с васкулитом мелких, средних или крупных сосудов.

Кожные манифестации системных ревматических болезней приведены в отдельных статьях на сайте. Кожные проявления васкулита мелких сосудов (пурпура, везикуло-буллезные очаги, неглубокие язвы) и васкулита средних сосудов (узлы, глубокие язвы, гангрена пальцев), ассоциированные с болезнями соединительной ткани, в целом такие же, как при других формах кожного васкулита.

д) Васкулит, связанный с злокачественными опухолями. Во многих описаниях отдельных случаев и в нескольких более крупных сериях случаев сообщалось о временной ассоциации васкулита с солидной злокачественной опухолью. Виды опухолей были самыми разнообразными. Самым частым проявлением был васкулит мелких сосудов кожи, сообщения о ремиссии васкулита после хирургической резекции опухоли (без какой-либо иной терапии) указывают на причинную взаимосвязь. К васкулиту могут приводить злокачественные гематологические заболевания в сочетании с парапротеинемиями или без них.

Более того, нередко обследование с полным проведением медицинских тестов и визуальных исследований при оценке пациента с подозрением на васкулит может привести к обнаружению злокачественного заболевания у пациента с васкулитом, и эти два диагноза не обязательно взаимосвязаны.

е) Кожный лейкоцитокластический ангиит. Все заболевания и синдромы, описанные выше, идентифицируются, исходя из комбинации клинических и лабораторных параметров. Кожный лейкоцитокластический ангиит, напротив, является гистологическим термином, который применяется при отсутствии признаков системного поражения и охватывает многочисленные этиологии, а в данный перечень включен только для напоминания о том, что кожный васкулит не всегда является маркером системного заболевания. Если, и только если у пациента имеется доказанный биопсией васкулит и отсутствуют признаки поражения васкулитом других органов, а также нет клинических и лабораторных данных, указывающих на специфическую форму васкулита или на сопутствующее аутоиммунное воспалительное заболевание, можно предположить предварительный диагноз кожного лейкоцитокластического ангиита.

Этот термин появился в номенклатуре согласительной конференции в Chapel Hill в 1994 году как признание того факта, что ограниченный кожей васкулит встречается относительно часто. Согласно оценкам, примерно 20% таких случаев развиваются после инфекций, и еще 20% ассоциируются с приемом лекарств. Однако довольно проблематично считать чисто кожный васкулит отдельной нозологической единицей, и все такие пациенты нуждаются во внимательном наблюдении ввиду возможной эволюции кожного поражения в более выраженную системную форму заболевания.

Кожный лейкоцитокластический ангиит
Лейкоцитокластический васкулит после назначения колониестимулирующего фактора гранулоцитов-макрофаговдля лечения апластической анемии.

ж) Медикаментозный васкулит. Реакции на лекарства предполагаются в качестве причины заболевания в 20% случаев васкулита мелких сосудов кожи, но точную частоту медикаментозного васкулита (МВ) установить сложно, поскольку не обо всех случаях сообщается, и не всегда удается точно установить причинную взаимосвязь с одним каким-либо лекарством. В качестве причины васкулита упоминались почти все классы лекарственных средств, но количество упоминаний об одном каком-либо лекарстве может отражать скорее частоту сообщений об этом лекарстве, а не относительный риск.

Обычно развивается васкулит мелких сосудов кожи, но сообщалось также о васкулите сосудов среднего калибра и о поражении внутренних органов. Внимание медицинской литературы, несомненно, направлено больше на тяжелые случаи, и имеется много сообщений о серьезном и даже фатальном поражении внутренних органов (в частности почек, легких и печени). Теперь хорошо известна группа медикаментозных васкулитов, ассоциированных с ANCA (антителами, обычно направленными против миелопероксидазы), которые вызываются в частности пропилтиоурацилом и родственными веществами, гидралазином и другими лекарствами.

Кожные проявления МВ не отличаются от проявлений при других причинах васкулита мелких сосудов (т.е. обычно это пурпура, но иногда другие очаги).

У каждого пациента с подозрением на васкулит необходимо узнать обо всех принимаемых лекарственных средствах: рецептурных, безрецептурных, нелегальных, «альтернативных» или в форме добавок.

Постановка диагноза МВ может привести к отмене лечения глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами в пользу клинического наблюдения за состоянием после отмены лекарства. Однако в таких случаях следует помнить о двух важных обстоятельствах: (1) в результате только прекращения приема лекарства васкулит может не разрешиться, в то время как присутствие тяжелого заболевания требует продолжения терапии; (2) диагноз МВ может быть ошибочным, и у пациента фактически может быть иная форма васкулита; следовательно, необходимо внимательное и длительное наблюдение за всеми пациентами.

Сетчатое ливедо
Сетчатое ливедо.

з) Узелковый полиартериит. Идиопатический васкулит сосудов среднего калибра (т.е. мышечных артерий малого и среднего калибра) может присутствовать в одном или нескольких органах. «Классический» узелковый полиартериит поражает несколько органов и проявляется комбинацией признаков в составе кожных высыпаний, миалгии, гипертензии (вследствие поражения почечных артерий), болей в животе, невропатии и/или боли в яичках. Однако не у всех пациентов имеется полный набор признаков, подробно описаны варианты, ограниченные поражениями мышц и нервов, индивидуальных внутренних органов или кожи. Если заболевание ограничено кожей, его иногда называют кожным узелковым полиартериитом; однако позднее у некоторых таких пациентов болезнь проявится в других органах.

Интерпретация медицинской литературы по узелковому полиартерииту проблематична, поскольку этот термин ранее применялся для описания нескольких форм васкулита, которые теперь считаются отдельными нозологическими единицами (в частности, микроскопический полиангиит). В прошлом многие случаи узелкового полиартериита ассоциировались с хронической инфекцией гепатита В, но в странах, где вакцинация против гепатита В стала рутинной практикой, эта связь резко уменьшилась.

Пока неясно, вызвана ли эта редкая нозология, все еще известная как узелковый полиартериит, одним, несколькими или многими этиологическими факторами, или же является единым фундаментальным патофизиологическим процессом (например, болезнью иммунных комплексов).

Наиболее распространенным кожным признаком узелкового полиартериита является сетчатое/гроздевидное ливедо (кружевной рисунок кожных кровеносных сосудов на ногах, который не всегда легко отличить от доброкачественного последствия вазоконстрикции более поверхностных сосудов), болезненные кожные узелки или язвы и ишемия пальцев. В этих проявлениях отражается васкулит «средних» артерий в подкожно-жировой клетчатке, которые часто расположены слишком глубоко для рутинной перфорационной биопсии.

Узелковый полиартериит
Язва на голени у пациента с узелковым полиартериитом.

к) Первичный васкулит центральной нервной системы. Это редкое заболевание ограничено центральной нервной системой (следовательно, кожные признаки отсутствуют) и проявляется симптомами энцефалопатии, множественных мелких инсультов и частыми головными болями.

л) Гигантоклеточный артериит. Гигантоклеточный артериит (ГКА; височный артериит) считается в настоящее время заболеванием исключительно взрослых людей в возрасте старше 50 лет, частота которого заметно увеличивается с возрастом. Это заболевание чаще всего проявляется у лиц североевропейского происхождения. Под данным термином обычно понимается черепной артериит, проявляющийся стенозом или окклюзией одной или нескольких ветвей сонной артерии, что приводит к головным болям (70-80%), хромоте челюсти (50%) и моноокулярной (редко бинокулярной) слепоте (15%).

Ревматическая полимиалгия, которая включает боль и ригидность плечевого и тазового пояса, наблюдается как минимум у 30%-40% пациентов и может иметь место без поражения черепных артерий. Часто отмечаются конституциональные симптомы, в том числе лихорадка, недомогание и потеря веса Поражение аорты и ее основных ветвей у 15-20% пациентов приводит к симптомам, похожим на артериит Такаясу. Диагноз ГКА обычно подтверждается биопсией височной артерии.

Пальпируемая узловатость височной артерии отмечается в 30-40% случаев и является единственным кожным проявлением ГГА, заметным при осмотре. К редким осложнениям относятся некроз волосистой части кожи головы и ишемия пальцев.

Гистология гигантоклеточного артериита
А. При гистологическом исследовании височной артерии пациента с гигантоклеточным артериитом отмечаются некроз средней оболочки, воспалительные инфильтраты из лимфоцитов и гигантских клеток, а также пролиферация субинтимальных фибробластов и фиброз.
Б. При окрашивании эластических волокон наблюдается деструкция внутренней и наружной пластинок.

д) Артериит Такаясу. Артериит Такаясу — редкая форма васкулита (распространенность < 1:100,000) с поражением аорты и ее главных ветвей. Многим пациентам диагноз устанавливается в раннем взрослом возрасте, при этом 90% пациентов составляют женщины. Типичным проявлением болезни Такаясу является хромота конечностей. Часто отмечаются также головокружение, конституциональные симптомы и тяжелая гипертензия (вследствие стеноза почечных артерий). Возможен церебральный инфаркт. Такие осложнения, как окклюзия коронарных сосудов со стенокардией или инфарктом и ишемия кишечника встречаются реже, но являются угрожающими для жизни.

Отсутствие пульсации, аномальные показатели кровяного давления и артериальные шумы отмечаются часто, но не повсеместно. Диагноз устанавливается методом ангиографии.

При артериите Такаясу многократно описаны очаги, напоминающие узловатую эритему или гангренозную пиодермию, при этом гистопатологическая картина часто, но не всегда показывает васкулит, чем отличается от картины типичной узловатой эритемы. Хотя полная окклюзия подключичной артерии наблюдается часто, ишемия пальцев отмечается редко.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Современное лечение васкулита"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.2.2019

Ваши замечания и вопросы: