Пиодермия - краткий обзор:

- Бактериальные кожные инфекции (пиодермии) изначально вызываются Staphylococcus aureus и Streptococcus sp.

- Двадцать процентов населения являются постоянными хозяевами S. aureus, а периодическое носительство обнаружено у 60% здоровых людей. Этот резервуар представляет собой общий источник многих инфекций.

- Предрасполагающие факторы: иммуносупрессия, атопический дерматит, предсуществующее повреждение кожи, воспаление.

- Местные проявления включают: фолликулит, фурункулез, эктиму и импетиго.

- Системные реакции включают: синдром стафилококкового токсического шока и скарлатиноподобную сыпь.

- Не обязательно локализуется в одной анатомической области.

- Патология: избыточная нейтрофильная инфильтрация, перемешанная с лимфоцитами.

- Лечение: местные, пероральные и парентеральные антибиотики; по возможности изменение предраспологающих условий. При назначении лечения учитывать характер местной антибиотикорезистентности.

В норме кожа человека сразу после рождения заселяется большим количеством бактерий, которые живут посредством комменсализма на эпидермисе и его придатках. Коагулазоположительные стафилококки (Staphylococcus epidermidis) заносятся во время прохождения через влагалище, а коринеформные бактерии заселяют кожу новорожденного в короткий период после рождения. Через несколько недель после рождения флора кожи новорожденного подобна взрослой.

Большинство первичных и вторичных пиодермий (кожных бактериальных инфекций) вызываются либо S. aureus, либо группой стрептококка А. Эти бактерии обусловливают широкий спектр инфекций от поверхностных пиодермий до инвазивных инфекций мягких тканей в зависимости от организма, локализации инфекции и факторов иммунитета организма.

а) Эпидемиология стафилококковых инфекций кожи. Стафилококки подразделяются на две крупные группы: (1) коагулазоотрицательные и (2) коагулазоположительные (S. aureus) стафилококки. Каждый индивид является носителем минимум 10-24 различных временных и постоянных штаммов S. epidermidis, самым частым из которых является коагулазоотрицательный штамм. S. epidermidis — повсеместный обитатель кожных покровов, способный вызывать поверхностные и инвазивные инфекции (особенно вблизи катетеров и имплантатов).

S. aureus постоянно обитает в передней области ноздрей у 20% населения. У других лиц носительство является временным или преходящим. Примерно 60% здорового населения являются периодическими носителями S. aureus какой-либо локализации. Другие области колонизации включают подмышечные области, промежность, глотку и руки. К условиям, способствующим заселению S. aureus, относят атопический дерматит, сахарный диабет (инсулинозависимый), диализ (гемо- и перитонеальный), внутривенное введение препаратов, нарушения функций печени и ВИЧ-инфекцию. У пациентов с гнойными внебольничными инфекциями устойчивого к метициллиину золотистого стафилококка в 37% случаев обнаруживаются колонии S. aureus на другом анатомическом участке тела.

S. aureus является агрессивным патогеном и наиболее частой причиной первичных пиодермий и инфекций мягких тканей, а также вторичных инфекций на поврежденной коже. S. aureus при пиодермиях или инфекциях мягких тканей может проникать в кровоток, вызывая бактериемию, метастатическое инфицирование, например, остеомиелит и острый инфекционный эндокардит. Некоторые штаммы S. aureus также вырабатывают экзотоксины, способные вызвать совокупность кожных и системных симптомов, как, например, синдром «ошпаренной» стафилококком кожи и синдром токсического стафилококкового шока.

Перенос микроорганизмов к пациентам происходит в основном через руки медицинского персонала, а не воздушно-капельным путем. Это вполне справедливо и для палат новорожденных. Любые лица с открытой стафилококковой инфекцией являются потенциальными носителями и переносчиками инфекции высокого риска. Назальное носительство S. aureus представляется самым важным фактором риска при операциях на сердце, приводящим к высокой смертности и более продолжительному послеоперационному периоду. Частота бактериемии S. aureus также выше у назальных носителей S. aureus. В снижении передачи стафилококка важны правильный уход, осторожное обращение с пациентами, строгое соблюдение процедуры мытья рук и изоляция пациентов с открытыми формами стафилококковых инфекций. В старших возрастных группах S. aureus вызывает 9% назокомиальных инфекций и следует по частоте после Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и энтерококка.

Частота бактериемии S. aureus также выше у назальных носителей S. aureus. В снижении передачи стафилококка важны правильный уход, осторожное обращение с пациентами, строгое соблюдение процедуры мытья рук и изоляция пациентов с открытыми формами стафилококковых инфекций. В старших возрастных группах S. aureus вызывает 9% назокомиальных инфекций и следует по частоте после Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и энтерококка.

б) Этиология и патогенез стафилокковых инфекций кожи. Колонизация S. aureus может быть транзиторной или представлять длительное состояние носительства. S. aureus вырабатывает большое количество клеточных компонентов и внеклеточных продуктов, которые могут усиливать его патогенность. Такие состояния организма-хозяина, как иммуносупрессия, прием глюкокортикостероидов и атопия, могут играть значительную роль в патогенезе стафилококковой инфекции. Предсуществующие повреждения тканей или воспаление (хирургические раны, ожоги, травмы, дерматит, внедрение инородного тела) также важны в патогенезе стафилококковых заболеваний.

Некоторые штаммы вырабатывают один или более экзопротеинов, включая стафилококковые энтеротоксины (SEA, SEB, SECn, SED, SEE, SEG, SEH и SEI), эксфолиативные токсины (ETA и ETB),TSS токсин-1 (TSST-1) и лейкоцидин. Эти токсины оказывают уникальное сильное действие на иммунные клетки, а также вызывают другие биологические эффекты, в конечном счете ингибирующие иммунный ответ хозяина.

TSST-1 и стафилококковые энтеротоксины также известны как пирогенные токсичные суперантигены. Эти молекулы действуют, непосредственно связываясь с постоянно экспрессирующимися молекулами HLA-DR (главным комплексом гистосовместимости II) на антигенпрезентирующих клетках без процессинга антигенов. Хотя обычные антигены требуют узнавания всеми пятью элементами рецепторного комплекса Т-клеток, суперантигенам требуется только вариабельный участок β-цепи. В результате активируется от 5 до 30% покоящихся Т-клеток, в то время как при «нормальном» ответе на антиген активируется лишь от 0,0001 до 0,01%. Неспецифическая активация Т-клеток ведет к массивному системному высвобождению цитокинов, особенно интерлейкина 2, интерферона-γ и фактора некроза опухоли αТ-клетками, а также интерлейкина и фактора некроза опухоли а мактофагами. Стимуляция Т-клеток суперантигенами также приводит к активации и экспансии лимфоцитов, экспрессирующих специфический вариабильный участок (3-цепи Т-клеточных рецепторов. Они могут активировать В клетки,что ведет к высокому уровню иммуноглобулина Е (IgE) или аутоантител. Также доказано, что суперантигены избирательно индуцируют кожные лимфоцит-ассоциированные антигены Т-клеток, таким образом вызывая их миграцию к коже.

Существует несколько других механизмов иммунного ответа на S. aureus. Около 60% штаммов S. aureus вырабатывают стафилококковые белки, ингибирующие хемотаксис, в частности, хемотаксис нейтрофилов. Кроме того, белок А, стафилокиназа, капсульный полисахарид, белок, связывающий фибриноген и фактор свертывания А предотвращают опсонизацию и фагоцитоз. Стафилокиназа и ауреолизин связывают и разрушают антибактериальные пептиды соответственно, что приводит к повышенной выживаемости in vitro и, возможно, in vivo.

1. Лекарственная резистентность. Самой большой проблемой в лечении стафилококковых инфекций является появление антибиотико-резистентных штаммов. С увеличивающимся применением пенициллинов метициллин-резистентные штаммы S. aureus стали важной эпидемиологической проблемой с 1980-х гг. Устойчивость к метициллину указывает на всеобщую резистентность ко всем β-лактамным антибиотикам. Недавно возникла умеренная резистентность метициллин-резистентных штаммов к ванкомицину, что вызвало потенциальные дальнейшие проблемы в лечении. Хотя уровень распространенности инфекции S. aureus существенно не изменился, процент метициллин-резистентных штаммов, выделяемых при этой инфекции, в некоторых странах значительно возрос. В настоящее время метициллин-резистентные штаммы S. aureus (MRSA) можно разделить на внебольничные (коммунальные, домашние) и больничные (госпитальные) штаммы MRSA. Во многих регионах распространенность внебольничных штаммов MRSA превышает 50%. Попытки эрадикации метициллин-резистентных штаммов повсеместно заканчивались неудачно. Нанесение в передние области ноздрей и на раны мази мупироцина вызывало снижение колонизации S. aureus, но, по данным одного из исследований, не снижало частоту переноса к соседу по палате в больничных условиях. Хотя существует множество других сообщений о местном использовании мупироцина для снижения колонизации метициллин-резистентными и метициллин чувствительными штаммами S. Aureus, следует предотвращать неразборчивое местное применение мупироцина вследствие значительной к нему резистентности.

2. Иммунитет. Первичная защита против инфекций S. aureus является врожденной и обеспечивается нейтрофилами. Важным компонентом врожденного иммунного ответа являются пептиды. Эти пептиды могут быть обнаружены в различных регионах и включают дермицидин, LL-37, протегрин, α-дефенсины и β-дефенсины, лактоферрин и каскоцидин. Однако S. aureus также обладает способностью нарушать иммунную защиту несколькими путями. Одним из важнейших токсических факторов S. aureus является продукция адгезинов, которая опосредует связывание с поверхностью эпителиальных клеток хозяина. Почти повсеместное наличие у взрослых циркулирующих антител к одному или более антигенов клеточной стенки или внеклеточных токсинов подтверждает высокую частоту стафилококковых инфекций. Однако эти антитела изначально не определяют устойчивость к этим инфекциям. Недавние исследования продемонстрировали, что S. aureus может проникать и выживать во многих типах клеток хозяина, что указывает на необходимость клеточно-опосредованного иммунного ответа для уничтожения внутриклеточных организмов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стафилококковое импетиго: клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.3.2019