Выбор подходящего антибиотика основывается на внешнем виде кожного поражения, характеристиках системного заболевания и, по возможности, на результатах окраски по Граму мазка, приготовленного из материала полученного из кожного элемента. Результаты культурального исследования и определения чувствительности выделенного патогена(ов) обычно бывают доступны в течение 48 часов.

При выборе начальной антибиотикотерапии необходимо учитывать дополнительные эпидемиологические факторы (текущую госпитализацию или пребывание в доме престарелых, недавнее лечение антибиотиками, нейтропению и иммуносупрессию). Кроме того, важно, чтобы выбор лечения делался с учетом последней информации по данному региону, полученной из часто обновляемых источников, в связи с быстро меняющимся характером антимикробной резистентности различных видов бактерий.

При выборе эмпирической терапии в случае бактериальных инфекций рекомендуется использовать компьютерные методы поддержки принятия решений, справочные системы по инфекционным заболеваниям, рекомендации ведущих медицинских центров или фармакологические базы данных.

а) Дозировка антибиотиков: способы назначения и выведения. Первичные кожные инфекции легкой или средней степени тяжести можно лечить местными средствами, топическими препаратами, пероральными антибиотиками или комбинацией этих методов. Выраженные инфекции кожи с или без системных проявлений требуют интенсивного лечения парентеральными антибиотиками в адекватных дозах. Лицам с иммуносупрессией практически всегда рекомендуется использовать для лечения кожных инфекций парентеральный способ введения препаратов.

При назначении антибиотиков следует учитывать ряд факторов: эффективность лечения пероральными препаратами может быть ограничена в связи с нарушениями абсорбции и заболеваниями желудочно-кишечного тракта; гипотензия и обширные кожные поражения могут явиться противопоказанием для внутримышечного введения препаратов; может существовать единственный способ введения необходимого препарата, выбранного для лечения. Чтобы избежать назначения заниженных доз или токсичной аккумуляции действующего вещества в условиях дисфункции отдельных органов (напр., печеночной или почечной недостаточности), всегда следует учитывать профиль метаболизма конкретного антибиотика.

б) Токсичность антибиотиков. Токсичность антибиотиков должна оцениваться отдельно для каждого препарата, однако некоторые проблемы характерны для всех антибиотиков. Реакции гиперчувствительности возникают относительно редко и могут включать кожную сыпь, лихорадку или более тяжелые проявления, такие как острую анафилаксию или эксфолиативную эритродермию. Эти проблемы наиболее часто могут вызывать пенициллины и сульфаниламиды. Перед назначением любого антибиотика необходимо задать пациенту вопросы о ранее возникавшей лекарственной аллергии. Все антибиотики могут действовать на эндогенную микрофлору, особенно антибактериальные препараты широкого спектра действия, такие как цефалоспорины.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта и поражения слизистых оболочек полости рта являются наиболее частыми проявлениями нарушения баланса микрофлоры. Существует масса других нежелательных реакций (со стороны почек, печени, нервной системы, гематологические реакции) на антибиотики, которые можно рассматривать как приемлемые, если назначение этих препаратов является обоснованным. Врач должен знать об обычных и необычных проявлениях токсических эффектов различных антибиотиков и проявлять настороженность в отношении возможных новых эффектов у каждого пациента. Применение электронных медицинских карт с системами автоматического предупреждения врача в случае критического отклонения лабораторных параметров пациента от нормы поможет уменьшить потенциальные отрицательные последствия токсичности.

в) Резистентность к антибиотикам. Все больше распространяющаяся полирезистентность к антибиотикам стала всеобщей проблемой. Механизмы приобретенной резистентности формируются различными путями. Передача чужой ДНК, содержащей ген резистентности к антибиотику, осуществляется следующими способами: (а) горизонтальным переносом генов реципиенту несколькими путями; (б) межклеточной конъюгацией; (в) трансформацией плазмид или линейных фрагментов «голой» ДНК, выделяемых мертвыми клетками; или (г) опосредуемой фагами трансдукцией. Резистентность может также развиваться вследствие мутации de novo.

Необходимо предпринять все усилия для минимизации избыточного применения антибиотиков и в подходящих случаях использовать препараты с наиболее узким спектром противомикробного действия.

г) Топические антибактериальные агенты. Топические антибактериальные агенты часто используются для профилактики, а также для подавления бактериального роста в открытых повреждениях и хирургических ранах. При ушитых кожных ранах топические антибиотики имеют ограниченную эффективность для снижения частоты раневых инфекций. Кроме того, топические препараты неомицина и бацитрацина часто провоцируют контактный дерматит и их следует избегать. Контактный дерматит особенно часто развивается при применении этих местных антибиотиков при язвах на ногах, обусловленных венозной недостаточностью.

К наиболее широко используемым местным антибактериальным агентам относятся: уксусная кислота 1%-5% против инфекций Pseudomonas в области ногтей и межпальцевых промежутков стоп; гентамицин, который в форме 0,17% крема применяется у отдельных пациентов для локального подавления смешанных грамотрицательных бактерий (напр., в случае Erosion interdigitalis blastomycetica); и мупироцин в форме 2% крема или мази с антибактериальным действием против различных стрептококков и S. aureus. Ряд антисептиков широкого спектра действия также могут применяться местно. Повидон-йод (бетадин) является эффективным против грамотрицательных и грамположительных бактерий, но не сохраняется на коже и не обладает длительным действием.

Хлоргексидина глюконат (4% раствор) сочетает широкий спектр антибактериальной активности и продолжительный эффект. Особенно эффективен препарат на спирту, который в значимых количествах не проникает в кровь и обычно не раздражает кожу. Эти антисептики широкого спектра действия могут использоваться в профилактических целях для лечения местных ран и поверхностных инфицированных дерматозов.

д) Список литературы:

1. Grice ЕА et al: Topographical and temporal diversity of the human skin microbiome. Science 324(5931): 1190-1192, 2009.
2. Huang JT et al: Treatment of Staphylococcus aureus colonization in atopic dermatitis decreases disease severity.Pediatrics 123(5): e808-e814, 2009.
3. Schauber J, Gallo RL: Antimicrobial peptides and the skin immune defense system. J Allergy Clin Immunol 124(3 Suppl 2): R13-R18, 2009.
4. de Jongh GJ et al: High expression levels of keratinocyte antimicrobial proteins in psoriasis compared with atopic dermatitis./Invest Dermatol 125(6): 1 163-1173, 2005.
5. Kang SS, Kauls LS, Gaspari AA: Toll-like receptors: Applications to dermatologic disease. J Am Acad Dermatol 54(6):951-983; quiz 83-86, 2006.
6. Rooijakkers SH, van Kessel KP, van Strijp JA: Staphylococcal innate immune evasion. Trends Microbiol 13 (12):596-601, 2005.
7. Andersson DI, Hughes D: Antibiotic resistance and its cost: Is it possible to reverse resistance? Nat Rev Microbiol 8(4): 260-271, 2010.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Стафилококковые инфекции кожи (пиодермии): причины, механизмы развития"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.3.2019