а) Классификация бактериальных инфекций кожи. Открытие специфических бактерий, вызывающих кожные инфекции, привело к тому, что в большинстве случаев кожные болезни стали классифицировать в зависимости от вида бактерий, их вызвавших, а не по морфологическим характеристикам. Однако во многих случаях инфекционный агент выявляется при помощи культурального метода, при этом результаты остаются неизвестными в течение минимум одного дня.

Кроме того, импетиго, целлюлит и некротический фасциит служат примерами болезней, которые могут быть вызваны различными патогенами, при этом клиническая картина может быть одинаковой, а решение о выборе лечения должно быть основано на предположении о наиболее вероятных патогенах, которые могли вызвать болезнь. Таким образом, морфологическая классификация кожных поражений не теряет свою актуальность, может служить руководством при выборе методов диагностики и эмпирической антибактериальной терапии. В связи с этим обоснованным представляется разделение кожных поражений, связанных с бактериальными инфекциями на первичные инфекции (пиодермия), вторичные инфекции, кожные поражения, являющиеся проявлениями системной бактериальной инфекции, и кожные реакции, обусловленные бактериальной инфекцией в отдаленном очаге.

Первичные бактериальные инфекции обусловлены инвазией с виду нормальной кожи определенным видом патогенных бактерий. При таких инфекциях основная этиологическая роль специфического агента в патогенезе поражения обычно не вызывает сомнения. Лечение, направленное против бактериального патогена, обычно всегда приводит к излечению. Импетиго, эризипелоид и фурункулез являются хорошо известными примерами первичных кожных инфекций. И наоборот, вторичные инфекции развиваются в участках ранее поврежденной кожи. Хотя присутствующие бактерии не являются причиной фонового кожного поражения, их пролиферация и последующая инвазия соседних участков кожи может осложнять заболевание и увеличивать его продолжительность. Такая вторичная инфекция может развиваться при нарушении целостности кожного покрова или при нарушении местного иммунного окружения вследствие первичного кожного поражения, что облегчает бактериальное инфицирование.

В отличие от первичных инфекций, при вторичных инфекциях при культуральном исследовании порой выявляется ассоциация микроорганизмов, и не редко определить микроорганизм, который сыграл ведущую роль в развитии инфекции, не представляется возможным. Важно знать, при каких состояниях выделение бактериального патогена имеет определяющее значение, а при каких это менее значимо для прогнозирования ответа на антибактериальную терапию. При обострениях атопического дерматита обнаружение на поверхности кожи S. aureus в высоком титре часто ассоциируется с улучшением течения болезни на фоне антибактериальной терапии. И наоборот, даже эксперты в этой области отрицают значение культивирования бактериальных «патогенов» при хронических язвах на ногах.

В случае вторичных инфекций морфология первичного очага кожного поражения может быть мало изменена, и наличие обостряющего течение процесса бактериального патогена можно предположить только по плохому ответу на лечение или при отсутствии другого объяснения заболевания.

б) Диагностические стратегии. Непосредственное исследование аспиратов и биопсийного материала. Идентификация бактерий в кожных поражениях может предоставить важную информацию о причине кожной инфекции. Хотя этот метод не во всех ситуациях практически осуществим, исследование окрашенных по Граму образцов материала из предполагаемого участка инфицирования кожи может помочь в решении о раннем начале антибактериальной терапии до получения результатов культурального исследования. В связи с этим бактериологическое исследование является важной частью исходной оценки пациентов с кожными поражениями и включает: 1) правильный забор образца, 2) интерпретацию окрашенных по Граму мазков и 3) использование селективных питательных сред для культивирования.

Окрашивание по Граму является очень быстрым методом исследования образца, который позволяет определить количество и тип бактерий, а также характер воспалительного экссудата. При получении образца для микроскопического и культурального исследования следует избегать контаминации. Выделение бактериальных культур из очагов целлюлита и рожистого воспаления обычно не оправдывает затраченных усилий. Выделить возбудителя из аспиратов или биопсий, взятых из распространяющегося краевого участка целлюлита, удавалось в среднем у 16% пациентов. Положительными результатами игольной аспирации, хотя рутинно она не выполняется, можно немедленно воспользоваться в качестве полезного руководства для планирования терапии.

Если результат пункционной биопсии оказывается положительным, он может служить в качестве полезного критерия для планирования терапии, который можно получить немедленно. Если в элемент кожного поражения, из которого не был получен аспират, вводится стерильный физиологический раствор; необходимо использовать растворы без бактериостатических агентов. В ситуациях, когда аспирационная биопсия не дала результатов, спасительную для жизни больного информацию можно получить посредством хирургической биопсии. При вспышках сибирской язвы в США, связанных с биотероризмом, быстрый специфический диагноз у лиц с кожными поражениями был установлен при помощи дерматомной биопсии эритематозных очагов, включая бляшки.

При окраске тканей по Граму были выявлены грамположительные палочки, а при помощи иммуногистохимического анализа было показано, что они представляют собой В. anthracis. При наличии любых локальных поражений кожи и подкожной жировой клетчатки у пациентов с иммуносупрессией, если при аспирационной биопсии патоген определен не был, необходимо выполнить скальпельную биопсию. Обнадеживающие результаты были получены у пациентов с некротическим фасциитом, у которых биопсия с целью подтверждения выполнялась в ранние сроки после начала этого грозного заболевания.

в) Другие диагностические процедуры:

1. Антитела, меченные флуоресцентной меткой. В настоящее время на практике применение этого метода для диагностики бактериальных инфекций кожи ограничено. Спирохеты можно выявить (прямыми или непрямыми методами) в шанкрах. При помощи этого быстрого прямого метода окрашивания с использованием меченных флуоресцентной меткой антител определяли N. Gonorrhoeae, Actinomyces israelii, Legionella sp., Francisella tularensis, B. anthracis и Y. pestis. Наиболее часто этот метод используется для специфической диагностики редких, но тяжелых инфекций.

2. Другие иммунологические методы. Для диагностики бактериальных инфекций кожи могут с успехом использоваться различные серологические тесты. Эти тесты особенно важны в ситуациях, когда кожные проявления развиваются вследствие системного заболевания (как, напр., розеолы при брюшном тифе). Этот метод является рутинным для диагностики инфекций, вызываемых бартонеллами.

3. Полимеразная цепная рекция (ПЦР). Технология полимеразной цепной реакции (ПЦР) в целях диагностики может использоваться при изучении материала, полученного при дерматомной биопсии поврежденной кожи или при аспирации из везикуло-буллезных элементов, точно так же, как этот метод применяется для анализа жидкостей организма для диагностики инфекции (цереброспинальной жидкости, плевральной жидкости, крови). Следует соблюдать необходимые меры предосторожности для предотвращения контаминации в момент забора образца. Использование этого метода имеет особенно важное значение, если подозрение падает на определенные виды бактерий. Такая ситуация имела место у пациента с кожным поражением в процессе вспышки сибирской язвы, связанной с биотероризмом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Антибиотики для лечения бактериальных инфекций кожи"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 18.3.2019