Склеромикседема: причины, клиника, диагностика, лечение

Склеромикседема - краткий обзор:

• Хроническое прогрессирующее состояние, характеризующееся фиброзом дермы и муцинозом с нормальной функцией щитовидной железы.

• Обычно сопровождается парапротеинемией.

• Клинические варианты:
- Генерализованные сливные лихеноидые высыпания (склеромикседема).
- Отдельные папулезные (реже нодулярные) высыпания на туловище или конечностях (микседематозный лихен).
- Папулезный муциноз детей.
- Папулезный муциноз взрослых.
- Самоизлечивающийся папулезный муциноз.
- Периферический персистирующий папулезный муциноз.
- Узловой вариант.
- Ограниченные или генерализованные лихеноидные бляшки (отличается от бляшкообразного муциноза/сетчатого эритематозного муциноза).
- Уртикарные бляшки.

• Гистопатология: фиброплазия и муциноз поверхностный или до середины толщины дермы.

• Клиническое течение: хроническое прогрессирующее течение и неблагоприятный исход при генерализованной форме; при локализованной и самоизлечивающейся форме прогноз лучше.

• Лечение: коррекция парапротеинемии с помощью терапии мелфаланом, трансплантация костного мозга.

Склеромикседема
Склеромикседема, представленная значительным нодулярным уплотнением кожи лица с подчеркнутыми кожными складками.

а) Эпидемиология. Микседематозный лихен/склеромикседема является редким заболеванием, поражающим мужчин и женщин с одинаковой частотой и впервые проявляющимся в среднем и более старшем возрасте.

б) Патогенез. Патогенез склеромикседемы до сих пор неизвестен. Большинство пациентов со склеромикседемой имеют моноклональную парапротеинемию, которую обычно называют моноклональной гаммапатией неустановленной этиологии (MGUS). В редких случаях наблюдается соответствие критериям множественной миеломы. Наблюдается избыточное образование гиалуроновой кислоты и пролиферация фибробластов, но обоснований прямого эффекта моноклональных белков на фибробласты недостаточно. Непрямые механизмы развития заболевания, вероятно, включают циркулирующие цитокины, воспалительные медиаторы и клетки-предшественники линии фибробластов, которые мигрируют из крови, оседая в дерме, в случаях более обширного поражения и в других тканях, а также интенсивно синтезируют муцин.

в) Клиника. Идентифицировано несколько различных клинических типов и, следовательно, нозологических определений. Хотя налицо значительный клинический перекрест и возможное прогрессирование от ограниченного до распространенного поражения, полезно отделять локализованное заболевание от генерализованного так же, как и кожный процесс с отдельными папулами от кожного процесса со сливными бляшками. Генерализованные лихеноидные высыпания состоят из множества мелких (1-3 мм в диаметре) папул, беспорядочно расположенных на конечностях и туловище.

Склеромикседема проявляется сливающимися лихеноидными бляшками. Индивидуальные кожные элементы могут быть представлены выраженной эритемой или гиперпигментацией. В большинстве случаев поражено лицо, что приводит к значительным косметическим дефектам. Обычно поражаются туловище и конечности, что зачастую приводит к уменьшению гибкости и объема движений.

В большинстве случаев выявляются моноклональные парапротеинемии, обычно иммуноглобулина γ-κ, значение которых не ясно. При локализованных вариантах склеромикседемы парапротеинемия менее распространена. Прогрессирование до множественной миеломы происходит редко.

При склеромикседеме были описаны мышечная слабость, контрактуры, рестриктивные заболевания легких, вовлечение верхних дыхательных путей, легочная гипертензия, нарушение моторики пищевода и неврологические нарушения (эпилептические припадки, двигательные расстройства, синдром карпального канала, депрессия, потеря памяти, афазия, периферическая нейропатия и психоз). Функция щитовидной железы по определению не изменена.

Склеромикседема
Склеромикседема.
А. Утолщенная стянутая кожа спины.
Б. Сливающиеся лихеноидные папулы и уплотненная кожа на кисти и запястье.
Гистология склеромикседемы
Склеромикседема: фиброплазия от поверхности до середины дермы с увеличением отложения муцина (увеличение х40).

г) Гистология склеромикседемы. Вне зависимости от клинической картины гистологические признаки микседематозного лихена и склеромикседемы одинаковы и представлены отложениями муцина в дерме от поверхностного до среднего слоя с увеличением пролиферации фибробластов. Более того, склеромикседема гистологически отличается от других муцинозов, а также склеротических и фиброзных заболеваний. Нефрогенный системный фиброз [(NSF), ранее названный нефрогенной фиброзной дерматопатией] обнаруживает существенное гистологическое сходство со склеромикседемой. Тем не менее, центром внимания для гистологического отличия заболеваний являются перегородки в жировой ткани: они всегда поражены при NSF и никогда не бывают изменены при склеромикседеме.

Более того, склеромикседема обычно ограничена верхней половиной дермы, в то время как нефрогенная фиброзирующая дерматопатия более значительно поражает глубокие слои дермы, а затем распространяется на септы подкожно-жировой клетчатки. Несмотря на то, что при биопсии участков склеромикседемы иногда могут быть выявлены многоядерные гистиоциты с/без эластоцитоза, воспаление обычно бывает выражено минимально. Очень необычную гистологическую находку наблюдали у 56-летнего больного склеромикседемой в виде выраженного дермального гранулематозного инфильтрата в сочетании с фибромуциновым отложением. Этот уникальный случай акцентирует важность сопоставления клинических и патологических симптомов и поднимает вопрос, мог ли этот пациент иметь второе, сочетанное, гранулематозное заболевание, например саркоидоз, дополнительно к склеромикседеме.

д) Прогноз и течение склеромикседемы. При локализованных и самоизлечивающихся вариантах обычно поражается только кожа. Тем не менее рекомендуется динамическое наблюдение и настороженность, поскольку некоторые случаи, удовлетворяющие критериям локализованной болезни, могут сочетаться с поражением внутренних органов или прогрессировать в генерализованное заболевание (так называемый «атипический папулезный муциноз»). Склеромикседема обычно имеет хроническое и прогрессирующее течение с неблагоприятным исходом. Дыхательная недостаточность, церебральная болезнь и инфекции обычно приводят к постепенному ухудшению состояния и смерти.

е) Лечение склеромикседемы. Десятилетиями для лечения склеромикседемы с переменным успехом использовался мелфалан. Другие способы лечения, направленные на уменьшение воздействия парапротеинемии, демонстрировали различные результаты. К препаратам и методам лечения с установленной эффективностью относятся: кортикостероиды, внутривенный иммуноглобулин (IVIg), талидомид, экстракорпоральный фотофорез, интерферон альфа, комбинированная химиотерапия и PUVA. Частичная либо полная ремиссия была достигнута у 8 из 10 пациентов, получавших иммуноглобулин внутривенно. Трансплантация аутологичных стволовых клеток периферической крови у значительного числа пациентов с тяжелой формой заболевания привела к существенной ремиссии склеромикседемы.

ж) Список литературы:
1. Oikarinen A et al: Scleredema and paraproteinemia. Enhanced collagen production and elevated type I procollagen messenger RNA level in fibroblasts grown from cultures from the fibrotic skin of a patient. Arch Dermatol 123:226, 1987.
2. Basarab T et al: Systemic involvement in scleredema of Buschke associated with IgG-kappa paraproteinaemia. Br/Dermatol 136:939, 1997.
3. Eberlein-Konig В et al: Successful UVA1 phototherapy in a patient with scleredema adultorum./Eur Acad Dermatol Venereol 19:203,2005.
4. Montgomery H, Underwood Lf: Lichen myxedematosus; differentiation from cutaneous myxedemas or mucoid states./Invest Dermatol 20:213, 1953.
5. Dinneen AM, Dicken CH: Scleromyxedema. J Am Acad Dermatol 33:37-43, 1995.
6. Blum M et al: Scleromyxedema: A case series highlighting long-term outcomes of treatment with intravenous immunoglobulin (IVIG). Medicine 87:10, 2008.
7. Lacy MQ et al: Successful treatment of scleromyxedema with autologous peripheral blood stem cell transplantation. Arch Dermatol 141:1277, 2005.

- Вернуться в оглавление раздела "дерматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2019

Ваши замечания и вопросы: