Склередема: причины, клиника, диагностика, лечение

Склередема - краткий обзор:

- Острое уплотнение кожи, характеризующееся муцинозом дермы и легким склерозом.

- Связь с заболеваниями:
1. Постинфекционная склередема молодых.
2. Склередема взрослых, ассоциированная с сахарным диабетом.
3. Склередема, связанная с парапротеине-мией.
4. Редкие сочетания: гиперпаратиреоз, заболевание соединительной ткани, ВИЧ-инфекция.

- Гистопатология: утолщение всей дермы с широкими коллагеновыми тяжами, разделенными отложениями муцина, главным образом гиалуроновой кислоты.

- Клиническое течение:
1. Постинфекционная склередема: обычно разрешается в течение 1-2 лет.
2. Склередема, ассоциированная с сахарным диабетом: прогнозируется длительное течение, могут наступать улучшения при адекватном контроле сахарного диабета.
3. Связана с парапротеином: часто более хроническое течение, хотя наблюдались ремиссии на фоне специфического лечения.
4. Лечение: лечение лежащего в основе заболевания, облучение УФА1; псорален с облучением УФА (ПУВА-терапия).

Заболевания, характеризующиеся избыточным отложением муцина, увеличенной продукцией коллагена и гиперплазией фиброцитов, традиционно относят к муцинозам, склерозирующим и фиброзирующим болезням соответственно. Фиброцит (фибробласт) играет центральную роль в патогенезе каждого из этих состояний.

Так, перемещение фокуса внимания от продуктов и последствий нарушенной активности фибробластов (например, муцин, коллаген, фиброз) к лежащим в основе патогенеза клеткам — фибробластам и механизмам стимуляции специфической дисфункции фибробластов, дает большее понимание гистопатогенеза этих болезней, а также закладывает основу для развития более эффективного лечения инвалидизирующих состояний.

При некоторых болезнях доминирует сигнальная активность фибробластов, которая заключается в избыточной продукции муцина или коллагена [узловатый муциноз кожи и склеродермоидные болезни]. При других заболеваниях происходит комбинированное накопление муцина и коллагена (склередема) или наблюдается избыточная продукция муцина и гиперплазия фиброцитов [(склеромикседема, данная глава) и нефрогенная фи-брозирующая дермопатия].

Фиброциты развиваются из CD34+ гематопоэтических предшественников, которые берут начало из красного костного мозга и заселяют кожу во время ее формирования и заживления раны. Основная роль кожных фибробластов состоит в запасании коллагена, эластина и межуточного вещества — основных составляющих дермы соединительнотканных перегородок в подкожно-жировой клетчатке и субстратов, с которыми эпидермис и кожные придатки соприкасаются.

Факторы, вызывающие избыточную выработку фибробластами муцина или коллагена, а также ошибочную иммиграцию в кожу, различны. Они включают в себя инфекционные агенты, воспалительные состояния, сахарный диабет, лекарства, генетические мутации и токсины, а также специфические медиаторы, такие как эйкозаноиды, ростовые факторы, цитокины, хемокины, иммуноглобулины-парапротеины и другие циркулирующие вещества, но точные механизмы, приводящие к патологическим изменениям фибробластов, изучены плохо.

Некоторые из этих факторов могут привлекать в кожу предшественников фибробластов, имеющих костно-мозговое происхождение; другие могут действовать непосредственно на резидентные фибробласты кожи.

В статьях на сайте обсуждаются склередема и склеромикседема. Другие заболевания, имеющие отношение к фиброцитам кожи, рассматриваются в других главах и перечислены в таблице ниже.

Фибробластные заболевания кожи

а) История описания склередемы. Склередема была описана Бушке в 1902 г., она также обозначается как склередема Бушке или склередема взрослых, хотя последний термин дезориентирует, так как это состояние может развиваться у детей или подростков.

б) Эпидемиология. Склередема — редкое заболевание, хотя точная заболеваемость и распространенность его неизвестны. Мужчины и женщины заболевают с одинаковой частотой. Более половины случаев склередемы наблюдаются у детей и подростков, часто после перенесения инфекции верхних дыхательных путей. Наиболее часто выявляется стрептококковая инфекция, однако могут присутствовать и другие инфекционные агенты. Вторая по распространенности картина склеродермии — развитие болезни у взрослых в сочетании с сахарным диабетом взрослых.

Редко склередема развивается в связи с парапротеинемией или множественной миеломой, и это сочетание, возможно, становится более частым, так как частота других случаев снижается из-за улучшения результатов лечения провоцирующих заболеваний.

в) Патогенез склередемы. Коллаген I типа и гиалуроновая кислота, по-видимому, являются основными продуктами фибробластов, выработка этих веществ увеличивается в коже, пораженной Клиническая картина склередемы характерна. Острое развитие уплотнения кожи шеи, плеч и верхней части спины, при пальпации не образующее углубления, за которым может последовать вовлечение в процесс лица и рук. Обычно пораженная кожа выглядит гладкой и восковидной, с напряженным уплотнением дермы и выступающими отверстиями фолликулов, иногда с видом апельсиновой корки.

Однако обычно кожные изменения лучше выявляются при пальпации, чем при осмотре. Кожа верхней части туловища (особенно на спине) — наиболее частая локализация склередемы, но может наблюдаться и более распространенное поражение. Граница между пораженной и здоровой кожей незаметна. Редко наблюдается склередема с поражением пищевода, костного мозга, нервов, печени или слюнных желез. Тем не менее исследования с целью выявления поражения внутренних органов склередемой проводятся редко. Пациенты жалуются на ограничение подвижности суставов, языка, глаз, а также на слабость и болезненность мышц.

Склередема
Склередема, показано восковидное, не образующее углубления при пальпации, уплотнение кожи спины.
Гистология склередемы
А. Склередема. Утолщенная дерма с увеличением четко разделенных коллагеновых пучков (увеличение х15).
Б. Склередема. Отложения муцина, разделяющие тяжи коллагена (окраска на кислые мукополисахариды, увеличение х80).

г) Гистология склередемы. Пункционная биопсия пораженной кожи с последующим гистологическим исследованием позволяет выявить при малом увеличении неуменьшающиеся (квадратные) изменения.
Толщина дермы значительно увеличена по сравнению с прилежащей непораженной кожей. Можно заметить уменьшенное количество или более поверхностное расположение эккриновых желез.
Количество и морфология фибробластов не изменены. Тяжи коллагена слегка утолщены и отделены друг от друга тонкими отложениями муцина.
Для выявления отложений муцина рекомендуется окрашивание на муцин (альциановый синий, коллоидное железо).

д) Прогноз и течение. Постинфекционная склередема обычно проходит за 1-2 года. Склередема, сопровождающаяся сахарным диабетом взрослых, склонна к затяжному течению, хотя у некоторых пациентов наступает улучшение при достижении контроля за уровнем глюкозы. Склередема, связанная с гаммапатией, имеет хроническое течение и может быть устойчива ко многим видам лечения.

е) Лечение склередемы. Антибиотики, вероятно, не влияют на течение постинфекционной склередемы. Лечение сопутствующего заболевания (например, жесткий контроль над уровнем глюкозы или лечение парапротеинемии) может приводить к улучшению. Было описано, что фототерапия ультрафиолетом А1 эффективна у нескольких взрослых пациентов, так же как и ванны с псораленом в сочетании с облучением ультрафиолетом А. Лечение метотрексатом не показало эффективности. Заболевание отвечало на местную лучевую терапию или облучение электронным пучком. При склередеме, связанной с моноклональной гаммапатией, эффективен экстракорпоральный фотоферез.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Склеромикседема: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2019

Ваши замечания и вопросы: