Симптомы и клиника склеродермии (кожные и системные проявления)

Клинические проявления склеродермии зависят в значительной степени от разновидности и стадии заболевания. Клинические симптомы при подтвержденном диагнозе склеродермии различны и включают в себя тяжелые фиброзы кожи со всеми совокупными кожными проявлениями и отражают множественные паттерны вовлеченности в процесс внутренних органов, а также последствия прогрессирования патогенетических процессов в виде васкулопатии, воспаления и фиброза.

Отдельное внимание следует уделить особо тяжелым осложнениям — почечному кризу при склеродермии, ГЛА, ЛФ и нарушениям перистальтики ЖКТ.

а) Классификация и квалификация различных случаев склеродермии. Гетерогенность системной склеродермии обусловлена разнообразием проявлений болезни, которые отличаются по объему поражения и тяжести. Тем не менее, наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями являются СР и кожный склероз. Каждый основной подтип болезни определяется распространенностью склероза кожи. Каждый подтип имеет особые признаки, однако встречаются признаки, общие для всех.

Американский институт ревматологии (АИР) в 1980 году опубликовал предварительные классификационные критерии склеродермии для выделения групп пациентов с очерченной патологией, демонстрирующих 97% чувствительности и 98% специфичности для склеродермии. Диагноз доказан, если выявлены хотя бы один из больших критериев и как минимум два малых. В качестве большого критерия была выбрана склеродерма, расположенная проксимально по отношению к пястно-фаланговому или плюсне-фаланговому суставам, а малые критерии включают склеродактилию, изъязвление пальцев и/или точковидные шрамы кончиков пальцев, ЛФ базальных отделов.

К тому же, в 1988 году описательное разделение ограниченной и диффузной склеродермий по LeRoy, которое было главным образом связано со степенью вовлеченности кожи в патологический процесс, было широко принято и использовалось в клинической практике. В 2001 году LeRoy и Medsger опубликовали исправленные критерии, с добавлением аутоантител и капилляроскопических изменений в ногтевом валике. Также этот критерий включает отдельную группу пациентов с ранним дебютом склеродермии и минимальным утолщением кожи. Кроме того, необходимо, чтобы у пациента с ранней (ограниченной) склеродермией наблюдался СР и специфические для склеродермии антитела и/или капилляроскопические признаки поражения ногтевого валика. Тем не менее, существует несколько других опубликованных классификаций, к примеру, Nadashkevich О. и соавт., Maricq и Valter и т. д.

Диффузная кожная склеродермия (ДКС) определена как прогрессивная форма с ранним началом синдрома Рейно (СР) и, как правило, с утолщением кожи в течение первого года. Эта форма характеризуется быстрым вовлечением кожи тела, лица, верхних конечностей и бедер, а также часто сопровождается образованием анти-склеродермических (антитопоизомеразы-1) или анти- РНК-полимеразы — III антител. К тому же, высока вероятность развития ЛФ, поражения сердца и почечного криза при склеродермии. Ограниченная кожная склеродермия характеризуется длительным анамнезом по СР и кожными изменениями на конечностях дистальнее коленных и локтевых суставов, а также поражением кожи лица. Такой вариант склеродермии часто (50-70%) сочетается с антицентромерными антителами (АЦА) и, как правило, с изолированной легочной гипертензией. Стандартная аббревиатура CREST (calcinosis, RP, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasias; кальциноз, синдром Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия и телеангиэктазии) на сегодняшний день устарела и относится только к ограниченной форме склеродермии.

Пациенты с признаками склеродермии и других аутоиммунных ревматических заболеваний демонстрируют перекрещивающиеся синдромы. Данные случаи определены как заболевание, развивающееся с клиническими признаками склеродермии (согласно АИР-критериям) или рядом симптомов склеродермии совместно с признаками других заболеваний соединительных тканей или же другими аутоиммунными заболеваниями, например, дерматомиозитом, синдромом Шегрена, системной красой волчанкой, васкулитом или полиартритом. У данных пациентов чаще всего выявляются высокие титры анти-рибонуклеиновых-, анти-яРНП-, антифибрилларин- или анти- полимиозит/склеродермия-антител.

Пациенты, страдающие ранней склеродермией, также известной как недифференцированная склеродермия, характеризуются сочетанием признаков: синдромом Рейно и как минимум одним из нижеперечисленных симптомов склеродермии (изменения капилляров ногтевого валика, припухлость пальцев, легочная гипертензия) и/или имеют склеродерма- ассоциированные антитела без полного соответствия критериям АИР.

В небольшом проценте случаев (1,5%) развивается сосудистые (СР и/или ЛАГ), иммунологические (чаще всего антицетромерные антитела) или симптомы органного фиброза без признаков кожного склероза. Данная разновидность болезни была классифицирована как склеродермия без склеродермы. К тому же, частота и время возникновения различных висцеральных проявлений склеродермии различаются у основных подтипов болезни. Тем не менее, существуют некоторые общие черты в том, что касается нарушения функционирования внутренних органов, а также степени выраженности и тяжести кожных проявлений. У всех пациентов степень распространенности и тяжесть склероза кожи можно определить при помощи модифицированного кожного индекса Роднана (mRSS). Баллы изначально коррелируют с тяжестью болезни и исходом диффузной кожной склеродермии.

Утолщение и фиброз кожи — один из первых распознаваемых признаков при склеродермии — до сих пор составляет основу для большинства классификационных критериев и предполагаемых подтипов заболевания.

Также была предложена классификация, основанная на аутоантителах, что по результатам большинства ассоциативных исследований имеет клинический смысл, как описано в таблице ниже. Более того, генетический ассоциативный анализ с использованием подхода «ген-кандидат» показал наиболее значимую связь между серологическим разделением подтипов болезни. Значимость этого еще не очевидна, необходимо упомянуть, что генетические основы для антигенной реактивности были тщательно описаны, на основании этого можно предполагать, что серологические варианты являются генетически более гомогенными, чем отдельные случаи склеродермии или клинически разделенные ее подтипы.

Склеродермия
Клинические симптомы раннего периода заболевания.
А. Синдром Рейно (СР), развивающийся в результате вазоспазма, столичным изменением цвета кожи (цианотичная бледность), ограниченный обычно пальцами рук и ног. Атаки обычно провоцируются переохлаждением или эмоциональным стрессом.
Б. Локализованная форма с отекшими пальцами.

б) Органные проявления склеродермии:

1. Васкулопатия. Определяющим для данной патологии является первичное возникновение синдрома Рейно (СР), которые развивается более чем в 90% случаев среди пациентов со склеродермией. Это обусловлено постоянными приступами сосудистых спазмов в малого калибра артери-олах/артериях пальцев кистей и стоп, чаще всего в ответ на холод и/или другие стимулы, к примеру, эмоциональный стресс. Синдром Рейно (СР) клинически развивается внезапно и напрямую связан и сопровождается болью, побледнением/ишемией одного или нескольких пальцев, затем развивается реактивная гиперемия после нагревания в конце приступа синдрома Рейно (СР), в тяжелых случаях также возникает цианоз (феномен триколора).

Пациентов с изолированным синдромом Рейно (СР) необходимо проверить на капиллярные изменения и определить их антительный статус. Для определения и визуализации капиллярно-кожных изменений, характерных для склеродермии, наиболее распространенным, прогностически верным, неинвазивным и простым методом является капилляроскопия ногтевого валика. К тому же, этот метод удобно использовать для дифференциальной диагностики капиллярных изменений при ранней, активной и поздних формах. Более того, лазерная доплеровская визуализация перфузии (laser Doppler perfusion imaging—LDPI) также является неинвазивной техникой визуализации микроваскулярного русла, способной дать представление о картине кожного кровотока.

2. Кожные проявления склеродермии. Вовлечение кожи — основной признак склеродермии, который чаще возникает вначале на пальцах и руках. С течением времени у пациента развивается плотный отек пальцев (пухлые пальцы), кистей и конечностей, после чего — нарастание индурации и утолщение кожи (склеродактилия). В зависимости от локализации кожного утолщения, может встречаться ограничение подвижности суставов (дерматологические контрактуры) и/или ограничение легочной экскурсии. Типичными признаками на лице являются телеангиэктазии, нарушение формы носа, наряду с уменьшением открытия ротовой полости (микростомия). Типичный внешний вид пациента со склеродермией лица характеризуется наличием радиальных спаек вокруг рта, застывшим, маскообразным выражением лица и склерозом уздечки языка. Помимо косметических/эстетических проблем, кожный склероз вызывает существенные трудности в питании и гигиене полости рта.

Избыточное накопление кожного и/или подкожного кальция (кальциноз кожи) чаще возникает вокруг участков, подвергающихся высокому давлению (конечности, суставы). Кожный кальциноз вокруг суставов входит в синдром Тиберже-Вейсенбаха. Также среди кожных проявлений наблюдаются гипо- и гиперпигментация кожи («соль и перец»), потеря волосяных фолликулов и потовых желез (гипо-/ангидроз). Поражение кожи (склеродерму) следует оценивать с помощью модифицированного кожного индекса Роднана (mRSS). Как правило, исследуют 17 участков кожи и утолщение оценивается по степени — от 1 до 3 (1,2,3), что соответствует умеренной, средней и тяжелой степеням поражения, согласно пальпаторному исследованию опытного специалиста. К тому же, разработаны новые техники для определения толщины кожного покрова. Помимо mRSS существуют другие значимые методики исследования утолщения кожи, такие как 20-Гц ультразвук, МРТ, и пликометр (рекомендуемые диагностические процедуры приведены в таблице ниже). К другим процедурам обследования для оценки кожного фиброза относят дюрометр, кутометр, и эластометр.

Помимо всех вышеперечисленных неинвазивных методик существуют также эффективные, но инвазивные диагностические процедуры, включающие кожную биопсию с гистологическим подтверждением утолщения дермы. Данная методика позволяет также охарактеризовать воспалительный инфильтрат.

Около 50% пациентов со склеродермией страдают от язвообразования в области пальцев, что отчасти связано с васкулопатией при данной патологии. Это основной внешний признак структурной патологии сосудов, возможно развивающейся в результате утолщения интимы и закрытия просвета сосуда. Часто наблюдаются нежные и болезненные отечные шрамы, в некоторых случаях прогрессирующие до язв. Они возникают на пальцах, в области ногтевого ложа, на разгибательной поверхности суставов в ответ на микротравмы или в связи с выше упомянутым кожным кальцинозом. Язвы на пальцах сопряжены с сильной локальной болезненностью и существенно влияют на качество жизни, учитывая ежедневные процедуры, такие как одевание, прием пищи и т.д. Другие осложнения включают критическую ишемию пальцев, паронихий, инфекции, гангрену, остеомиелит и потерю тканей пальца или ампутацию.

Склеродермия
Распространенное поражение кожи у пациентов с диффузной ССД.
А. Склеродактилия с дерматогенными контрактурами (ограничение движений в суставах пальцев) с гипер- и гипопигментаций по типу «соли и перца».
Б. Микростомия (образование радиальных складок вокруг рта) с типичным склерозом уздечки языка.
В. Уплотнение/утолщение кожи проксимальнее пястнофаланговых суставов.
Г. Склеродерма — характерный вид лица с гипермимией, микростомией, телеангиэктазиями и крючковидным носом.
Частота поражения внутренних органов при склеродермии

в) Сердечные и легочные проявления склердермии. Существуют разные возможные проявления данных осложнений, самые распространенные из которых — это фиброз и легочная гипертензия (ЛГ). Дифференциальная диагностика всегда сложна, учитывая схожесть и перекрест клинических симптомов, таких как одышка, непродуктивный кашель, нарушение диффузионной способности и цианоз. ЛГ на сегодня является наиболее частой причиной смерти пациентов со склеродермией. Она возникает как при ограниченной, так и при распространенной формах болезни, при этом типичными являются случаи ЛГ при ограниченной склеродермии (ОСД), связанной с изолированной ЛГ. Данное состояние напоминает идиопатическую ЛГ. Таким образом, два вида данной патологии возникают при склеродермии. ЛГ развивается в большинстве случаев, но также встречаются клинические варианты склеродермии, при которых, как осложнение поздних форм интерстициального фиброза легких, развивается вторичная ЛГ.

Помимо изменений правых отделов сердца в ответ на легочную гипертензию (ЛГ), вследствие интерстициального кардиофиброза также поражается миокард. Все эти изменения могут привести к диастолической дисфункции, а также снижению сократительной способности миокарда. Клинические проявления у таких пациентов представлены аритмиями, пароксизмальной тахикардией, полной или неполной блокадой в правых отделах сердца и сердечной недостаточностью. Пациенты со склеродермией нуждаются в ежегодном контроле функции легких, эхокардиографии, проведении тредмил-теста, КТВР. Исследование легочной функции является основным способом выявления возможной сердечно-легочной патологии, в связи со снижением фракции выброса (ФВ<75%), которая является ранним признаком как фиброза легких, так и ЛГ.

Для выявления поражения интерстициальной ткани легких, а именно, субплеврально локализованного линейного уплотнения, субплевральных очагов по типу «матового стекла» и субплевральных кист по типу «пчелиных сот», необходимо использовать КТВР и рентгенологическое исследование.

При дальнейшем динамическом наблюдении необходимо использовать трансторакальную допплеровскую эхокардиографию — неинвазивную методику, которая может обнаружить гипертрофию с или без увеличения правого желудочка, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, недостаточность трикуспидального клапана и перикардиальный выпот. Катетеризация правых отделов сердца является золотым стандартом определения ЛГ, но одновременно и инвазивной процедурой. Легочная гипертензия характеризуется давлением в легочной артерии >25 мм рт.ст. в совокупности с капиллярным легочным давлением < 15 мм рт. ст., что установлено при катетеризации правых отделов сердца.

MPT-исследование сердца является следующим исследованием выбора для определения поражения сердца при склеродермии. Помимо визуализации, для определения поражения правых отделов сердца существует также методика использования Н-концевого мозгового натриуретического пептида (НКМНП — NTproBNP).

Методы обследования при склеродермии

в) Поражение ЖКТ при склеродермии. Поражение ЖКТ является наиболее частым вариантом вовлечения в патологический процесс внутренних органов у пациентов с ограниченной и диффузной формами склеродермии (>60%). При данной патологии может поражаться большая часть пищеварительного тракта, с нарушением моторной, пищеварительной, абсорбционной и экскреторной функций.

При поражении пищевода наблюдаются дисфагия, жжение за грудиной в связи с рефлюксом, тошнота и/или рвота. Ослабленный нижний сфинктер пищевода и нарушение перистальтики повышают риск развития эзофагита. При отсутствии адекватного лечения это может привести к рефлюкс-эзофагиту, желудочной/пищеводной язвенной болезни, развитию пептической стриктуры и свища. Хронический гастроэзофагеальный рефлюкс с течением времени может осложниться развитием пищевода Барретта, что, в свою очередь, приводит к аденокарциноме.

Возможные поражения желудка включают в себя атрофию слизистой, связанную с ахлоргидрией, язвообразование и ухудшение желудочной перистальтики.

Склеродермия также может поражать кишечник, вызывая атоническую дилятацию, спайки, мальабсорбцию, псевдонепроходимость, диарею, недержание стула и кахексию.

Наличие эзофагита можно выявить при эндоскопии верхних отделов ЖКТ с гистологической верификацией. Нарушение моторики пищевода может быть обнаружено с помощью сцинтиграфии с использованием пищи с радиоактивной меткой или 24-часовым мониторированием pH.

г) Поражение почек при склеродермии. Склеродермический почечный криз (СПК) возникает в 5-10% случаев и может спровоцировать внезапное развитие значимой системной гипертензии (> 150/85 мм рт.ст.), протеинурии (>200 мг/г мочи-креатинина), а затем острой почечной недостаточности (>30% снижение скорости клубочковой фильтрации). Исследования показывают, что хроническая васкулопатия часто сочетается со снижением скорости клубочковой фильтрации. К тому же, при склеродермии повышено накопление фибриллярного коллагена в почечном интерстиции. Большинство случаев развивается в первые 12 месяцев болезни и у практически четверти пациентов с почечным кризом в момент обращения с характерными жалобами в стационар впервые выставляют диагноз склеродермии. Повреждение органов-мишеней может привести к энцефалопатии с генерализованными судорогами или острому отеку легких. Часто встречается микроангиопатическая анемия, а в некоторых случаях ДВС-синдром. У пациентов со склеродермией необходимо избегать применения нефротоксических препаратов и высоких доз преднизолона (> 7,5 мг/день).

Ключевую роль в улучшении прогноза при почечном кризе играет ранняя диагностика с помощью регулярного мониторирования уровня артериального давления, анализа мочи методом микроэлектрофореза и определение клиренса креатинина.

Модифицированный кожный счет по Rodnan (mRSS) при склеродермии
Модифицированный кожный счет по Rodnan (mRSS).
Уплотнение кожи обычно оценивается по модифицированной шкале кожного счета mRSS путем измерения толщины кожи в 17 различных областях.
Склероз кожи оценивается посредством пальпации по шкале, где 1 соответствует легкой форме, 2—умеренной, 3—тяжелой, П — право, Л—лево.
Склеродермия
Осложненные поражения пальцев.
А. Дигитальные язвы на подушечках пальцев.
Б. Дигитальные язвы с некрозом на подушечках пальцев.
В. Выраженная кальцификация с подкожными отложениями.
Г. Множественные язвы в области костных выступов с воспалением окружающей склерозированной кожи.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анализы и методы обследования для диагностики склеродермии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.2.2019

Ваши замечания и вопросы: