Симптом Лезера-Трела - краткий обзор:
- Стремительное и внезапное повышение числа и размера элементов себорейного кератоза.
- Часто сопровождается зудом.
- Часто сопровождается злокачественным черным акантозом.
- Наиболее типичными злокачественными опухолями являются аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, следующие по частоте - лимфопролиферативные опухоли.
- Дифференциальную диагностику следует проводить с себорейным кератозом, обычными бородавками, папулезным черным дерматозом, меланоцитарными невусами и бородавчатыми дискератомами.

а) Эпидемиология. Симптом Лезера-Трела — редкий паранеопластический дерматоз, который встречается примерно с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин, а также среди представителей различных рас. Распространенность этого признака более высока у лиц старшего возраста, как и распространенность злокачественных новообразований.

Непонятно, является ли данное состояние самостоятельной нозологичекой формой, ввиду чрезвычайно распространенного характера доброкачественного себорейного кератоза и его развития в возрастной группе, наиболее подверженной злокачественным новообразованиям. В крупном популяционном исследовании, включающем 1752 случая себорейного керотоза, статистически значимых данных о повышении частоты злокачественных опухолей внутренних органов по сравнению с общей популяцией выявлено не было.

При анализе пациентов с эруптивным себорейным кератозом также не удалось продемонстрировать повышение риска развития злокачественных опухолей внутренних органов. В других крупных исследованиях пациентов с себорейным кератитом и со свежей солидной опухолью с использованием группы сравнения сопоставимой по возрасту и полу, выявить различия в клинических проявлениях или в количестве себорейных элементов не удалось. По существу, крупные эпидемиологические исследования не предоставили данных, необходимых для окончательного определения этого признака в качестве истинного паранеопластического дерматоза.

Хотя в крупных исследованиях не было показано достоверных различий, существуют данные, демонстрирующее, что этот симптом может предвещать наличие злокачественного новообразования внутренних органов. Во-первых, описаны случаи эруптивного себорейного кератоза у пациентов в возрасте 20-30 лет, тогда как в данной возрастной группе такие изменения выявляются редко.

Дальнейшее обследование во всех случаях привело к постановке диагноза злокачественной опухоли внутренних органов. Симптом Лезера-Трела часто сочетается со злокачественным черным акантозом, представляющим собой более точно определенный паранеопластический синдром. Кроме того, изменения в экспрессии фактора роста отличаются от пациентов из группы контроля. Вместе это подтверждает тот факт, что симптом Лезера-Трела является истинным, но чрезвычайно редко встречающимся паранеопластическим дерматозом.

б) Этиология и патогенез. Точный патогенез до сих пор не установлен. Однако как и при черном акантозе, получены данные, что при симптоме Лезера-Трела свой вклад в развитие этого состояния вносят изменения в гомеостазе фактора роста. В нескольких случаях состояние повышенной экспрессии фактора роста наблюдалось при повышении уровней факторов роста EGF и TGF-α в моче, определяемых у пациентов с подлежащими злокачественными новообразованиями и эруптивным себорейным кератозом. Впоследствии после проведения первичной резекции опухоли уровни фактора роста снижались.

Неизвестно, являются ли опухоли первичным источником или провоцируют вторичную секрецию таких факторов роста, как TGF-α и EGF. При исследовании пациента с карциномой и симптомом Лезера-Трела выработка клетками опухоли EGF была снижена, в то время как при гиперкератозных изменениях себорейного кератоза отмечалось ее повышение. При сравнении изменений кожи при симптоме Лезера-Трела и патологических элементов у пациентов с себорейным кератозом в нисходящих ветвящихся эпителиальных пучках были выявлены повышенные уровни гомологов фактора роста EGF и рецептора HER2/neu.

Помимо повышения уровней экспрессии фактора роста, в патологически измененной коже при паранеопластическом черном акантозе и себорейном акантозе отмечаются нарушения в экстрацеллюлярном матриксе. Неизвестно, какой непосредственный эффект фактор роста оказывает на кожу. Предложены версии первичного провоцирования гиперпролиферативного состояния и изменения окружающей среды, как, например, посредством экстрацеллюллярного матрикса. Эти схожие механизмы в дальнейшем поддерживают гипотезу сходства между черным акантозом и симптомом Лезера-Трела.

в) Клиническая картина симптома Лезера-Трела. К клиническим признакам, указывающим на паранеопластический синдром, относится наличие у пациентов распространенного эруптивного себорейного кератоза. Зуд представляет собой важный симптом, встречающийся в 43% случаев. Часто встречается сочетание с другими гиперкератозными паранеопластическими дерматозами, при этом в 20% случаев отмечается черный акантоз. Несколько раз сообщалось о случаях наблюдения и симптома Лезера-Трела, и синдрома рубцевания ладоней у одного и того же пациента.

Быстрое развитие зудящего эруптивного себорейного кератоза, особенно при черном акантозе, должно настораживать врача в отношении злокачественного новообразования внутренних органов. Дифференциальный диагноз приведен в блоке ниже.

Аденокарциномы составляют большую часть злокачественных опухолей, описанных при симптоме ЛезераТрела; 47,7% из них поражают желудочно-кишечный тракт. Вторыми по частоте распространения злокачественными поражениями являются лимфопролиферативные заболевания, в том числе лейкемии, лимфомы, синдром Сезари и фунгоидный микоз. В нескольких случаях было описано поражение других органов, таких как поджелудочная железа, почки и легкие. В исследовании, включающем 44 пациента с раком легких, симптом Лезера-Трела был выявлен у 2,27% пациентов.

В типичных случаях определяемый наличием сопутствующего злокачественного новообразования, симптом Лезера-Трела также описан при неопластических опухолях, инфицировании вирусом иммунодефицита человека, состояниях, сопровождающихся эритродермией, а также в сочетании с приемом химиотерапевтического препарата цитарабина. Термин «псевдосимптом Лезера-Трела» использовался для определения эруптивного себорейного кератоза, ассоциированного с незлокачественными процессами, который клинически проявляется так же, как и паранеопластический вариант.

К сожалению, данные примеры не помогают провести дальнейшее определение этого неясного и противоречивого клинического состояния.

г) Осложнения симптома Лезера-Трела. Как и при многих паранеопластических дерматозах, внезапное возобновление активности процесса может указывать на рецидив опухоли, хотя данный симптом имеет параллельное течение со злокачественными новообразованиями лишь в редких случаях.

д) Прогноз и течение. Данный симптом может развиваться в интервале от пяти месяцев до установления диагноза злокачественного новообразования и до 9,8 месяцев после этого. Как только диагноз установлен, можно судить о неблагоприятном прогнозе, при этом средняя выживаемость составляет 10,6 месяцев. Эти высыпания в некоторых случаях имеют параллельное течение с лежащей в основе злокачественной опухолью, что, однако, не является обязательным правилом.

е) Лечение симптома Лезера-Трела. Лечение должно быть направлено на опухолевый процесс, лежащий в основе поражения кожи. Если патологические элементы имеют клинические проявления или доставляют пациенту косметический дискомфорт, используются дополнительные методы лечения, к которым относятся стандартная терапия себорейного кератоза, α-гидроксикислотами, ретиноидами, трихлоруксусной кислотой, криовоздействием с выскабливанием или без него, дермабразией, а также иссечение с помощью бритвы или лазера.

ж) Профилактика. Других методов профилактики, помимо проведения скрининг-обследований на раковые опухоли, соответствующих каждой возрастной группе, не существует.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Паранеопластический акрокератоз Базекс: причины, клиника, диагностика, лечение"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2019