Черный акантоз: причины, клиника, диагностика, лечение

Черный акантоз - краткий обзор:
- Черный акантоз чаще всего представляет собой кожный признак инсулиновой резистентности и, реже, генетических нарушений и злокачественных процессов.
- Характеризуется симметричными гиперпигментированными гиперкератозными бородавчатыми бляшками, которые придают бархатистый характер коже, располагающимися в области складок и, в редких случаях, на слизисто-кожных участках.
- Темная пигментация кожи, инсулиновая резистентность и ожирение чаще сочетаются с доброкачественным черным акантозом.
- Злокачественный черный акантоз часто стремительно возникает у пациентов пожилого возраста и может иметь атипичную локализацию, например, на слизистых оболочках.

Термин «черный акантоз» был изначально предложен Унной (Unna), хотя первые случаи были связаны со злокачественными новообразованиями и описаны независимо Политцером (Politzer) и Яновски (Janovsky) в 1890 г. Курт (Curth) создала клиническую классификацию черного акантоза, разделив его на злокачественный, доброкачественный, синдромальный черный акантоз или черный псевдоакантоз (ассоциированный с ожирением).

В настоящее время чернеющий акантоз подразделяется на две большие категории: (1) доброкачественный (семейный; связанный с ожирением, гиперинсулинемическими состояниями, ассоциированный с аутоиммунными заболеваниями) и (2) злокачественный. Злокачественный чернеющий акантоз обычно возникает у пациентов старшего возраста и часто в сочетании с другими паранеопластическими дерматозами, а именно синдромом ладоней («tripe palms») и симптомом Лезера-Трела.

а) Эпидемиология. Большинство (80%) случаев черного акантоза являются идиопатическими или встречаются при доброкачественных процессах, таких как эндокринопатии и/или наследственные болезни. Черный акантоз, ассоциированный со злокачественными новообразованиями, встречается редко. Он был выявлен у одного из 35 пациентов со злокачественными опухолями органов грудной и брюшной полостей и у двух из 12000 больных раком. Несмотря на то что черный акантоз был описан во всех возрастных группах по меньшей мере в 80% случаев акантоза, ассоциированного со злокачественными опухолями, он встречается у лиц в возрасте старше 40 лет.

б) Этиология и патогенез. Хотя точная этиология доброкачественного черного акантоза остается неясной, есть данные, указывающие на участие в этом процессе инсулина. Патогенез черного акантоза, ассоциированного со злокачественными новообразованиями, изучен еще меньше. На основании имеющихся данных, согласно которым улучшение или полное купирование кожных изменений происходит при лечении злокачественного процесса, можно предположить, что опухоль вырабатывает некий гуморальный фактор.

У пациента с черным акантозом, акрохордонами, симптомом Лезера-Трела и меланомой были выявлены повышение в моче уровня трансформирующего фактора роста-а (TGF-а) и повышенная экспрессия рецепторов эпидермального фактора роста (EGF) в пораженной коже. Усиленная экспрессия этого цитокина и его рецептора нормализовалась после удаления меланомы, а проявления черного акантоза, акрохордонов и себорейного кератоза в послеоперационном периоде улучшились. В другом случае при раке желудка также была выявлена экспрессия TGF-a и рецепторов EGF.

Позднее была предположена роль в патогенезе рецептора тирозинкиназы, экспрессирующегося на базальных клетках эпидермиса. При некоторых наследственных скелетных дисплазиях, таких как краниосиностозы и карликовые хондродисплазии, могут наблюдаться активирующие мутации рецептора 3 фактора роста фибробластов (FGFR3), посредством чего FGFR3 оказывает ингибиторное влияние на формирование костей.

В других исследованиях было выявлено, что FGFR3 имеет онкогенные эффекты при таких злокачественных опухолях, как множественная миелома, рак мочевого пузыря и шейки матки. Что касается влияния FGFR3 на эпидермис, на животных моделях с активирующими мутациями было показано развитие доброкачественных эпидермальных опухолей, напоминающих черный акантоз и себорейные кератозы.

Черный акантоз
Черный акантоз с вовлечением подмышечной области и многочисленными акрохордонами.
Черный акантоз
Черный акантоз:
А. Бородавчатые и папилломатозные разрастания на красной кайме губ.
Б. Бархотистое утолщение языка. (А и Б один и тот же пациент.).

в) Клиническая картина черного акантоза. Характерным признаком черного акантоза является развитие серо-коричневых бархатистых бляшек, которые могут иметь вначале грязноватый внешний вид. Гиперпигментация позднее сопровождается гипертрофией, усиленной окраской кожи и папилломатозом. У некоторых пациентов могут отмечаться жалобы на зуд. Наиболее часто поражаются подмышечные впадины, шея, наружные половые органы, мошонка, лицо, внутренняя поверхность бедер, локтевые и подколенные ямки, пупочная ямка и перианальная область. Иногда развиваются акрохордоны, накладывающиеся на черный акантоз или располагающиеся в других областях.

При нескольких наследственных синдромах в качестве одного из симптомов заболевания был описан черный акантоз.

Патологические элементы при злокачественном и доброкачественном черном акантозе не отличаются друг от друга. Однако существуют тонкие отличия, касающиеся времени возникновения, распространения и скорости развития болезни, которые могут способствовать диагностике паранеопластической формы. Доброкачественная форма типично развивается в более раннем возрасте и имеет постепенно прогрессирующее течение с поражением сгибательных поверхностей кожи. Подозрения на черный акантоз, ассоциированный со злокачественным процессом, должны возникать при быстром появлении патологических элементов у лиц пожилого возраста в атипичных локализациях, таких как слизистая оболочка полости рта.

Многие расценивают рубцевание ладоней и симптом Лезера-Трела (см. статью «Синдром рубцевания ладоней» и «Симптом Лезера-Трела») в качестве признаков злокачественного черного акантоза, благодаря высокой частоте сочетанной встречаемости и сходных гистологических признаков. Цветущий папилломатоз кожи также представляет собой один из симптомов этого спектра. Он проявляется быстрым появлением бородавчатых папиллом, которые внешне идентичны типичным вирусным бородавкам. Этот феномен сопровождается злокачественным черным акантозом, и, как было показано в одном крупом исследовании, имеет 100% корреляцию со злокачественными новообразованиями внутренних органов, наиболее распространенными из которых являлись аденокарциномы желудка.

Взаимосвязь со злокачественным черным акантозом была описана для многих типов злокачественных опухолей. Обзор литературы показал, что вплоть до 90% пациентов имеют сочетанные аденокарциномы органов брюшной полости, из них почти 60% — рак желудка.

Гистопатологическое исследование при черном акантозе позволяет выявить гиперкератоз и эпидермальный папилломатоз. Отмечается лишь незначительный акантоз, и в некоторых участках определяются атрофические изменения. К другим признакам, которые могут при этом наблюдаться, относятся образование псевдокист и усиленная пигментация меланином. В дерме, как правило, не встречается воспалительных клеток, за исключением черного акантоза слизистых оболочек, при котором может выявляться смешанный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазмацитов и редких нейтрофилов.

К патологоанатомическим диагнозам, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику, относятся сливной ретикулярный папилломатоз Гужеро-Карто, себорейный кератоз и эпидермальный невус.

Синдромы сопутствующие черному акантозу

г) Осложнения. Кожные осложнения черного акантоза чаще всего вызывают косметические проблемы. Со временем тяжелый папилломатоз и образование акрохордона могут приводить к выраженному раздражению под воздействием трения. При ведении таких пациентов необходимо исключить недиагностированные ранее эндокринопатии или злокачественные процессы.

д) Прогноз и клиническое течение черного акантоза. Злокачественная форма заболевания может иметь параллельное течение с лежащим в основе злокачественным процессом. К сожалению, большинство сочетанных опухолей проявляется уже на поздних стадиях, таким образом, средняя выживаемость при злокачественном черном акантозе составляет не более 10-24 месяцев.

е) Лечение черного акантоза. Лечение любого сопутствующего заболевания или злокачественного новообразования нередко улучшает симптомы черного акантоза или даже способствует полному их исчезновению. Проявления черного акантоза могут уменьшать местные кератолитики, в том числе ретиноиды и пероральные ретиноиды. Другие пероральные препараты, эффективные в лечении данного состояния, включают алиментарный рыбий жир, метформин и ципрогептадин. Последний препарат, возможно, ингибирует секретируемые опухолью факторы роста.

ж) Профилактика. К сожалению, эффективной профилактики черного акантоза, ассоциированного с наследственными заболеваниями и злокачественными новообразованиями, не существует.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Ихтиоз при онкологическом заболевании"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.1.2019

Ваши замечания и вопросы: